Volume 42 Number 2
The importance of pouching system barrier fit
Janice C Colwell
Keywords convex skin barrier, flat skin barrier, ostomy adjustment, pouching system, pouching system fit
For referencing Colwell JC. The importance of pouching system barrier fit. WCET® Journal Supplement 2022;42(1)Sup:s5-7
DOI
https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7
Submitted 15 March 2022
Accepted 12 April 2022
Abstract
As ostomy nurse specialists, it is our job to help our patients find a pouching system that provides a secure seal and protects the peristomal skin. The most important part of the pouching system is the adhesive seal, as this provides the security for predictable wear time and peristomal skin maintenance.
The two critical choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. The opening in the skin barrier should match the stoma shape and size and the shape of the skin barrier is determined by an assessment of the peristomal body profile and the location of the stoma lumen and the amount of stoma protrusion.
This article is a commentary on the shape of the skin barrier opening and the shape of the skin barrier in the management of the patient with an ostomy.
The goal for patients with an ostomy is to adjust to living with a stoma and, as ostomy nurse specialists, it is our job to help with that adjustment. The most important contribution we can make to our patients is to help find the ‘best’ pouching system. The best pouching system provides a seal for a predictable period, maintains the integrity of the peristomal skin, and is acceptable and accessible to the patient1. Finding this pouching system and teaching the patient how to use the it are the first steps for the patient to learn to live with an ostomy.
We know as nurse specialists that pouching systems come in a variety of sizes and shapes and that the most important part of the pouching system is the adhesive seal; this provides the security for predictable wear-time and peristomal skin maintenance. The two critical pouching system choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. There remains some controversy about the size of the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. I feel strongly about both and will share my thoughts on skin barrier size and shape.
The skin barrier opening should be the size and shape of the stoma to protect the peristomal skin. All the peristomal skin should be covered, leaving no opening that could allow stool or urine to contact skin. In situations where the skin barrier on the pouching system cannot be fit or cut or stretched to fit the shape of the stoma, options might include using an accessory such as a barrier ring or liquid skin barrier to cover and protect the peristomal skin. Solid skin barriers consist of hydrocolloids; they will not cause stoma damage when fit to the stoma skin junction2. Historically, when a reusable pouching system was used (plastic or rubber faceplates), it was necessary to size the opening around the stoma to 1/8 inch larger than the stoma to prevent injury, but this is no longer necessary3. There may be some reasons for a fit to not be right up to the stoma such as a retracted stoma (stool/urine can’t get over the edge of the skin barrier) or bulky colostomy stool that enlarges the stoma upon passing.
The shape of the skin barrier should be determined based on an assessment of the peristomal profile and the stoma4. Flat, convex and concave skin barrier shapes are available in most markets. It is our job as ostomy nurse specialists to determine what shape is best based upon a thorough assessment. The assessment should include examination of the peristomal body profile in sitting and standing positions, examining for the presence of creases and folds, noting if the area is soft (pliable or mushy) or firm, regular, inward or outward, uniform or variable. Stoma assessment done in a sitting position should examine the stoma lumen (above, at or below the peristomal skin), stoma protrusion (above, below or at the skin), shape and diameter and output consistency and volume4. A flat skin barrier can be used when there are minimal and soft peristomal creases, with a patient whose stoma protrudes above the skin barrier and away from the deep creases or folds. A convex skin barrier can flatten peristomal creases, stabilise soft peristomal skin and apply pressure to encourage stoma output to drain into the pouch with a lumen at or below the skin2. A flat or concave barrier can be considered for use in a patient with a peristomal hernia.
Following surgery, as postoperative oedema subsides, the area around the stoma and the stoma will change. Later, if a person gains or loses weight, the area around the stoma can change. It is important that we remember to assess our patients over time, especially during the first 3 months after stoma creation or revision, and on an ongoing basis1. It is just as important to teach our patients these same assessments to help them understand when they may need to change from or to convexity or a flat skin barrier.
In some instances, a flat pouching system is the first choice until the pouch seal fails. I strongly suggest that we re-evaluate this practice, using our assessment skills to determine the need for a flat or convex pouch and making a choice based on this assessment. Can we prevent leakage by choosing a convex pouching system as the first choice? However, we must not consider convexity a choice we use to only solve problems, rather we must consider the use of a convexity as the best fit to prevent pouch seal issues. In many cases the use of a flat pouch may be the pouching system that provides the secure seal. Ongoing assessments will determine the need for a convex pouching system; this is the reason we must reassess our patient on an ongoing basis for the first 3 months following stoma creation or revisions1.
Another important consideration is that we must have access to convex products in all settings. Limiting our access to only flat pouching systems when many of our patients require a convex pouching system will not meet the needs of many of our ostomy patients. Additionally, the patient should be educated on the shapes of skin barriers and the indications for use of both flat and convex skin barriers as many of our patients do not have access to ongoing expert ostomy nursing care.
If our assessment after surgery determines the presence of creases/folds, if the peristomal area is soft, if the stoma lumen is even with or below the skin level, the use of convexity is indicated. There is no direct evidence to support that a convex pouch used after surgery can cause damage that cannot be managed. However, clinicians have expressed concern about injury to the mucocutaneous junction from the use of convexity in the postoperative period. A recent consensus panel examined the issue of use of convexity in the postoperative period and concluded that convexity should be considered for use in the immediate postoperative period to ensure a secure, consistent reliable and predictable seal.1 The consensus panel, of which I was a part, agreed that providing a consistent seal is the primary consideration and if a mucocutaneous separation occurs with the use of convexity, it can be managed with topical care/wound care1. However, a poor seal will adversely affect the peristomal skin and the adaptation of living with a stoma5.
If there is concern about the healing of the mucocutaneous junction, the type and characteristics of convexity should be considered based on the ability to provide a secure seal, prevent leakage, maintain/restore optimal peristomal skin health, and exert the least amount of pressure on the mucocutaneous junction. Convexity is available in several depths (soft, light, deep), flexibility and locations on the skin barrier; the type used will depend on a thorough patient assessment.
As ostomy nurse specialists we make clinical decisions for the best fit of a pouching system every day and these decisions should be supported by evidence. The best evidence we have in ostomy care are evidence-based guidelines. Two such guidelines that address the issues of assessment of peristomal body and stoma profile, patient engagement and follow-up as well as the use of a convex pouching system in the postoperative period can be used to support our ostomy practice1,4. These clinical guidelines, as well as a risk factor model6, synthesise information by relying on an examination of the ostomy literature and integration with clinician experts. These are valuable ostomy clinician tools.
We know that as many as 80% of patients living with a stoma experience ostomy-related complications5,7 such as leakage5,8. Finding the best fit of the pouching system can reduce leakage and support the person to live well with a stoma. Information provided in the guidelines as well as our clinical experience allow us to help our patients find the best pouching system, which has the right sized skin barrier opening and the best shape (flat, convex or concave) to prevent leakage and peristomal skin issues. The guidelines1, our ostomy nursing skills and experience support the importance of assessing our patients on an ongoing basis to ensure the best pouching system is being used to prevent leakage and peristomal skin issues and to help our patients live well with a stoma.
Acknowledgement
This article is part of the supplement proudly sponsored by Coloplast.
Conflict of Interest
The author is a member of the Coloplast Ostomy Forum
Funding
The author received funding for this article in her role as consultant to Coloplast.
La importancia del ajuste de la barrera del sistema de bolsa
Janice C Colwell
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7
Resumen
Como enfermeros especialistas en ostomía, nuestro trabajo es ayudar a nuestros pacientes a encontrar un sistema de bolsa que proporcione un sellado seguro y proteja la piel periestomal. La parte más importante del sistema de bolsa es el sello adhesivo, ya que éste proporciona la seguridad para un tiempo de uso predecible y el mantenimiento de la piel periestomal.
Las dos opciones críticas son la abertura en la barrera cutánea y la forma de la misma. La abertura de la barrera cutánea debe coincidir con la forma y el tamaño del estoma y la forma de la barrera cutánea se determina mediante una evaluación del perfil del cuerpo periestomal y la ubicación del lumen del estoma y la cantidad de protuberancia del estoma.
Este artículo es un comentario sobre la forma de la abertura de la barrera cutánea y la forma de la barrera cutánea en el manejo del paciente con una ostomía.
El objetivo de los pacientes con una ostomía es adaptarse a vivir con un estoma y, como enfermeros especialistas en ostomía, nuestro trabajo es ayudar a esa adaptación. La contribución más importante que podemos hacer a nuestros pacientes es ayudar a encontrar el "mejor" sistema de bolsa. El mejor sistema de bolsa proporciona un sellado durante un periodo predecible, mantiene la integridad de la piel periestomal y es aceptable y accesible para el paciente1. Encontrar este sistema de bolsa y enseñar al paciente a utilizarlo son los primeros pasos para que el paciente aprenda a vivir con una ostomía.
Como especialistas en enfermería sabemos que los sistemas de bolsa vienen en una variedad de tamaños y formas y que la parte más importante del sistema de bolsa es el sello adhesivo; esto proporciona la seguridad para el tiempo de uso predecible y el mantenimiento de la piel periestomal. Las dos opciones críticas del sistema de bolsa son la apertura en la barrera cutánea y la forma de la barrera cutánea. Sigue habiendo cierta controversia sobre el tamaño de la abertura de la barrera cutánea y la forma de la misma. Tengo una opinión firme sobre ambas cosas y voy a compartir mis ideas sobre el tamaño y la forma de la barrera cutánea.
La abertura de la barrera cutánea debe tener el tamaño y la forma del estoma para proteger la piel periestomal. Toda la piel periestomal debe estar cubierta, sin dejar ninguna abertura que pueda permitir que las heces o la orina entren en contacto con la piel. En situaciones en las que la barrera cutánea del sistema de bolsa no pueda ajustarse o cortarse o estirarse para adaptarse a la forma del estoma, las opciones podrían incluir el uso de un accesorio como un anillo de barrera o una barrera cutánea líquida para cubrir y proteger la piel periestomal. Las barreras cutáneas sólidas consisten en hidrocoloides; no causan daños en el estoma cuando se ajustan a la unión cutánea del mismo2 Históricamente, cuando se utilizaba un sistema de bolsa reutilizable (placas frontales de plástico o de goma), era necesario dimensionar la abertura alrededor del estoma a 1/8 de pulgada más grande que el estoma para evitar lesiones, pero esto ya no es necesario3. Puede haber algunas razones para que un ajuste no sea justo hasta el estoma, como un estoma retraído (las heces/la orina no pueden superar el borde de la barrera cutánea) o heces de colostomía voluminosas que agrandan el estoma al pasar.
La forma de la barrera cutánea debe determinarse basándose en una evaluación del perfil periestomal y del estoma4. En la mayoría de los mercados existen formas de barrera cutánea planas, convexas y cóncavas. Nuestro trabajo como enfermeros especialistas en ostomías es determinar qué forma es la mejor basándonos en una evaluación exhaustiva. La evaluación debe incluir el examen del perfil del cuerpo periestomal en posición sentada y de pie, examinando la presencia de pliegues y arrugas, observando si la zona es blanda (flexible o blanda) o firme, regular, hacia dentro o hacia fuera, uniforme o variable. La evaluación del estoma realizada en posición sentada debe examinar el lumen del estoma (por encima, en o por debajo de la piel periestomal), la protuberancia del estoma (por encima, por debajo o en la piel), la forma y el diámetro y la consistencia y el volumen de salida4. Se puede utilizar una barrera cutánea plana cuando los pliegues periestomal son mínimos y suaves, con un paciente cuyo estoma sobresale por encima de la barrera cutánea y lejos de los pliegues o arrugas profundas. Una barrera cutánea convexa puede aplanar los pliegues periestomales, estabilizar la piel periestomal blanda y aplicar presión para favorecer el drenaje de la salida del estoma hacia la bolsa con un lumen en la piel o por debajo de ella2. Se puede considerar el uso de una barrera plana o cóncava en un paciente con una hernia periestomal.
Después de la cirugía, a medida que el edema postoperatorio disminuye, la zona que rodea el estoma y el estoma cambiarán. Más adelante, si una persona gana o pierde peso, la zona que rodea al estoma puede cambiar. Es importante que nos acordemos de evaluar a nuestros pacientes a lo largo del tiempo, especialmente durante los 3 primeros meses tras la creación o revisión del estoma, y de forma continuada1. Es igualmente importante enseñar a nuestros pacientes estas mismas evaluaciones para ayudarles a entender cuándo pueden necesitar cambiar de o a la convexidad o a una barrera cutánea plana.
En algunos casos, un sistema de bolsa plana es la primera opción hasta que el sello de la bolsa falla. Sugiero encarecidamente que reevaluemos esta práctica, utilizando nuestras habilidades de evaluación para determinar la necesidad de una bolsa plana o convexa y haciendo una elección basada en esta evaluación. ¿Podemos prevenir Sin embargo, no debemos considerar la convexidad como una opción que utilizamos sólo para resolver problemas, sino que debemos considerar el uso de una convexidad como el mejor ajuste para evitar problemas de sellado de la bolsa. En muchos casos, el uso de una bolsa plana puede ser el sistema de bolsa que proporcione un cierre seguro. Las evaluaciones continuas determinarán la necesidad de un sistema de bolsa convexa; esta es la razón por la que debemos reevaluar a nuestro paciente de forma continua durante los 3 primeros meses tras la creación o revisión del estoma1.
Otra consideración importante es que debemos tener acceso a los productos convexos en todos los escenarios. Limitar nuestro acceso a los sistemas de bolsa plana cuando muchos de nuestros pacientes requieren un sistema de bolsa convexa no satisfará las necesidades de muchos de nuestros pacientes de ostomía. Además, se debe educar al paciente sobre las formas de las barreras cutáneas y las indicaciones para el uso de las barreras cutáneas planas y convexas, ya que muchos de nuestros pacientes no tienen acceso a una atención de enfermería experta en ostomías.
Si nuestra evaluación después de la cirugía determina la presencia de arrugas/pliegues, si la zona periestomal es blanda, si el lumen del estoma está igualado o por debajo del nivel de la piel, el uso de la convexidad está indicado. No hay evidencias directas que respalden que una bolsa convexa utilizada después de la cirugía pueda causar daños que no puedan ser controlados. Sin embargo, los clínicos han expresado su preocupación por la lesión de la unión mucocutánea por el uso de la convexidad en el periodo postoperatorio. Un panel de consenso reciente examinó la cuestión del uso de la convexidad en el periodo postoperatorio y concluyó que debería considerarse su uso en el periodo postoperatorio inmediato para garantizar un sellado seguro, consistente, fiable y predecible.1 El panel de consenso, del que formé parte, acordó que proporcionar un sellado consistente es la consideración principal y que si se produce una separación mucocutánea con el uso de la convexidad, puede gestionarse con cuidados tópicos/de las heridas1. Sin embargo, un mal sellado afectará negativamente a la piel periestomal y a la adaptación de vivir con un estoma5.
Si existe preocupación por la curación de la unión mucocutánea, el tipo y las características de la convexidad deben considerarse en función de la capacidad de proporcionar un sellado seguro, prevenir las fugas, mantener/restaurar la salud óptima de la piel periestomal y ejercer la menor presión posible sobre la unión mucocutánea. La convexidad está disponible en varias profundidades (suave, ligera, profunda), flexibilidad y ubicaciones en la barrera cutánea; el tipo utilizado dependerá de una evaluación exhaustiva del paciente.
Como enfermeras especialistas en ostomía, tomamos decisiones clínicas para el mejor ajuste de un sistema de bolsa cada día y estas decisiones deben estar respaldadas por la evidencia. La mejor evidencia que tenemos en el cuidado de ostomías son las guías basadas en la evidencia. Dos de estas directrices, que abordan las cuestiones de la evaluación del cuerpo periestomal y el perfil del estoma, el compromiso y el seguimiento del paciente, así como el uso de un sistema de bolsa convexa en el periodo postoperatorio, pueden servir de apoyo a nuestra práctica de la ostomía1,4. Estas guías clínicas, así como un modelo de factores de riesgo6, sintetizan la información basándose en un examen de la literatura sobre ostomía y la integración con expertos clínicos. Se trata de valiosas herramientas para el clínico de la ostomía.
Sabemos que hasta el 80% de los pacientes que viven con un estoma sufren complicaciones relacionadas con la ostomía5,7, como fugas5,8. Encontrar el mejor ajuste del sistema de bolsa puede reducir las fugas y ayudar a la persona a vivir bien con un estoma. La información proporcionada en las directrices, así como nuestra experiencia clínica, nos permiten ayudar a nuestros pacientes a encontrar el mejor sistema de bolsa, que tenga la abertura de barrera cutánea del tamaño adecuado y la mejor forma (plana, convexa o cóncava) para prevenir las fugas y problemas de la piel periestomal. Las directrices1, nuestras habilidades de enfermería de ostomía y la experiencia respaldan la importancia de evaluar a nuestros pacientes de forma continua para garantizar que se utiliza el mejor sistema de bolsa para prevenir las fugas y problemas de la piel periestomal y para ayudar a nuestros pacientes a vivir bien con un estoma.
Agradecimientos
Este artículo forma parte del suplemento patrocinado con orgullo por Coloplast.
Conflicto de intereses
La autora es miembro del Foro de Ostomía de Coloplast
Financiación
La autora recibió financiación para este artículo en su calidad de consultora de Coloplast.
Author(s)
Janice C Colwell
APRN, CWOCN, FAAN
University of Chicago Medicine, 1335 S. Prairie Avenue,
#1507 Chicago, Il 60605 USA
Email janice.colwell@uchospitals.edu
References
- Colwell JC, Stoia Davis J, Emodi K, Fellows J, Mahoney M, McDade B, Porten, S, Raskin E, Sims T, Norman, H, Kelly M, Gray M. Use of a convex pouching system in the post-operative period – a national consensus. Accepted for publication, J of Wound Ostomy and Continence Nurs, 2022.
- Colwell JC, Hudson K. Selection of a pouching system. In: Carmel, J, Colwell JC, Goldberg MT, editors. Wound ostomy and continence nurses society: core curriculum ostomy management. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022, p. 172–188.
- Dudas S. Post operative considerations. In: Broadwell DC, Jackson BS, editors. Principles of ostomy care. St. Louis: Mosby; 1982 p. 340–68.
- Colwell JC, Bain KA, Hansen AS, Droste W, Vendelbo G, James-Reid S. Development of practice guidelines for assessment of peristomal body and stoma profiles, patient engagement, and patient follow-up. J Wound, Ostomy and Continence Nurs 2019;46(6);497–504.
- Herlusfen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Study of peristomal skin disorders and self-assessment. Br J Nurs 2006;15(16):854–862.
- Steen Hansen A, Jaeger Leidesdorff Beschshoft C, Martins L, Fellows J, et al. A risk factor model for peristomal skin complications. In press.
- Salvadalena G. The incidence of stoma and peristomal complications during the first three months after ostomy creation. J Wound Ostomy Cont Nurs 2013;40(4):400–406.
- Pittman J, Bakas T, Ellet M, Sloan R, Rawl, SW. Psychometric evaluation of the Ostomy Complication Severity Index. J Wound Ostomy Cont Nurs 2014;41(2);147–157.
