Volume 43 Number 1

Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

Keywords peristomal skin complications, risk factors, leakage, moisture-associated skin damage, patient quality of life

For referencing Down G et al. Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report. WCET® Journal 2023;43(1):11-19

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19
Submitted 2 September 2022 Accepted Accepted 31 October 2022

PDF

Author(s)

References

Español

Abstract

Evidence indicates that peristomal skin complications (PSC) are a common problem for people with an ostomy and have serious implications on their overall health and quality of life. While there is evidence and documentation on the cause and effect of PSC, there is little written on the risk factors or on how to maintain peristomal skin integrity and prevent PSC. To address this gap, a panel of ostomy experts was convened to conduct a process to reach an international consensus on PSC risk factors. A large-scale modified Delphi consensus-building process was conducted between September 2019 and October 2020. A total of 4,285 online survey responses were received from 36 countries across six continents. The result was a consensus focused on the prevention of PSC and on the individual patient risk factors healthcare providers should consider when determining the best pouching system and care plan for ostomy patients. The consensus supported the development of a PSC risk factor model. The model was subsequently ratified in October 2020. The purpose of the model is to help guide healthcare providers in assessing the risk factors for developing a PSC for each patient and ultimately guide healthcare providers to prevent skin damage, maintain healthy peristomal skin, and support the overall health, wellbeing and quality of life of ostomy patients.

Introduction

It is reported that over 700,000 people are living with a stoma in Europe1, over 1 million in the United States2 and close to 1 million in China3. The literature suggests that up to 80% of stoma patients experience peristomal skin complications (PSC)4–8. PSC negatively affect the quality of life of people with an ostomy9–11. Claessens et al12 reported that 91% of people with an ostomy surveyed said they worry about leakage, 40% said they wake up at night because of their ostomy, 33% said that they limit their physical and social activities and 12% indicated that they socially isolate. However, while the literature supports a direct correlation between quality of life and PSC, understanding the risks to peristomal skin health are not well documented13.

The peristomal skin, the skin area in circumference around the stoma, plays an important role in the effective functioning of the ostomy pouching system. The peristomal skin provides the surface that the pouching system adheres to, and therefore healthy peristomal skin plays a critical role in the effective functioning of the pouching system14. The main role of the pouching system is to collect effluent that is diverted through the patient’s stoma. Effluent typically contains faecal matter, urine and mucous which is corrosive and can cause damage to skin within a short period of time15–18. This damage is often referred to as irritant contact dermatitis in the peristomal area or peristomal contact dermatitis19. Peristomal contact dermatitis can present as erosion of the peristomal skin, red, painful, itchy skin, rash, inflammation and infection. The most effective way to prevent irritant contact dermatitis is to ensure a consistent secure seal, thus preventing leakage of stoma output onto the surrounding skin20,21.

PSC are well documented as the most prevalent complication faced by people with an ostomy and the most common reason people with an ostomy seek outpatient care and specialised ostomy nursing services22. However, there is minimal evidence in the literature to help healthcare professionals to engage in early identification of the risk factors for ostomy patients in developing PSC13. This project was designed to reach consensus among both clinical experts in ostomy care and nurses and practitioners around the world working with ostomy patients regarding risk factors that may cause PSC. The purpose of reaching consensus on risk factors for PSC is to support prevention-based decision-making in ostomy care and improve peristomal skin care practices. This article will describe the process used to reach consensus on the risk factors and the results agreed to by the experts in the study.

Methods

Consensus building is the process of helping groups reach a common understanding on an issue or solution23. The concept of consensus building is based on the belief that when people think together, they can make better decisions24,25. This consensus process was informed by a systematic review of the literature on PSC risk factors and a series of consensus dialogues involving over 400 stoma nurses from across Europe and North America. This methodology ensured the model was based on literature evidence, provided by the literature review and on experiential evidence, provided through dialogues with over 400 stoma nurses and from the survey results from the modified Delphi process (Figure 1).

 

hansen fig 1 - en.png

Figure 1. Method for development of the risk factor model, using both literature evidence and experiential evidence.
A. Idea generation and risk factor identification. B. Condensation of risk factors into 10 overall categories. C. Condensation of risk factors into three categories and international modified Delphi process. D. Ratification of the model. COF: Coloplast Ostomy Forum & Expert Panel

 

An expert panel of 15 dermatologists and ostomy care nurse specialists from eight countries provided stewardship for the project: Birgitte Dissing Andersen (Denmark); Janice Colwell (USA); Gill Down (UK); Tracy Virgin-Elliston (UK); Jane Fellow (USA); Louise Forest-Lalande (Canada); Gregor Jemec (Denmark); Tonny Karlsmark (Denmark); Doris Kost (Germany); Lina Martins (Canada); Svatava Nováková (Czech Republic); Rosalind Probert (Australia); Oirda Samai (France); Emilie Trividic (France); Chantal Tielemans (Belgium). Coloplast A/S funded the project. A modified Delphi process was utilised to help develop the consensus which led to ratification of the model and included elements of Delphi survey methodology, nominal group techniques (NGT-R) and process facilitation26–28.

Two surveys were sent out to ostomy healthcare providers around the world. The first survey was sent out November 2019 and remained open for 30 days. The survey invitation was emailed to healthcare professionals in 17 different languages, across 36 countries, spanning six continents, through industry and professional association mailing lists. The survey was anonymous and was conducted virtually. A total of 2262 responses were received. The first survey was designed to identify current practices, tools and methodologies, and to explore respondents’ views on risk factors for PSC, as well as identify the strategies used to prevent and treat PSC. The results of the survey were analysed by the expert panel and assessed against the literature review findings.

The second survey opened in late January 2020. Survey invitations were emailed to the same invitees as the first survey, this time in 16 languages (the second survey was not sent out in Italian as Italy was under lockdown due to COVID-19 at the time) and across 35 countries. The second survey was designed to confirm the risk factors identified in the first survey and the literature findings, the results of which were again reviewed by the expert panel. Due to the COVID-19 global pandemic, the second survey remained open for 90 days, in recognition that healthcare professionals’ time was focused on pandemic response not responding to research surveys. A total of 2023 responses were received within the 90 days and again the results were analysed and discussed at the expert panel.

The data collected from surveys 1 and 2 were used to develop a third survey which was sent to the expert panel (n=15). The expert panel members ratified the list of risk factors based on the results of the literature review, the two global surveys, and in person (September 2019) and virtually (throughout 2020) facilitated dialogues.

Participants

The first survey was responded to by 2262 healthcare professionals. The response breakdown by region can be seen in Figure 2. The majority, 79%, of respondents were specialised ostomy nurses, 15% were ward or outpatient nurses, 4% were home care/community health workers; the remaining 2% included physicians, surgeons, dermatologists and healthcare managers. A total of 74% of respondents reported they had more than 10 years’ experience as a healthcare professional.

The second survey received 2023 responses and received more responses from Asia than survey 1, but less from the Middle East and Africa. The expert panel concluded this shift was due to the heavy work/time burden of the pandemic on healthcare professionals in specific regions, vis-à-vis the timing of the survey.

 

hansen fig 2 - en.png

Figure 2. Survey responses by geographic region

 

Ethical considerations

The project received approval from the Biomedical Research Alliance of New York LLC Organizational Review Board (Study Specific #20180925) without qualifiers. All three surveys were anonymous. Demographic information gathered focused on country of residence, clinical credentials, type of clinical practice, and years of experience. No identifiable personal information was collected. Coloplast A/S funded the study, however, the research questions, project oversight and resulting consensus were the responsibility of the expert panel. Coloplast A/S products were not mentioned in the surveys nor in communication with participants. The resulting PSC risk factor model does not reference or recommend any products and focuses solely on the identification of risk factors for preventing PSC.

Data management and analysis

Survey data was comprised of a total of 4285 anonymous survey responses and was analysed using descriptive statistics utilising Excel Pivot Tables (Excel 365 v 2109). All data was analysed and reported in aggregate and by basic demographic data – type of respondent (nurse, physician, etc) and location of practice (region or country). Data were analysed using descriptive statistics using mean, median, mode and standard deviation, as well as comparative analysis between regions and between professional groups. Significance was defined as p<0.050.

Results

The results clearly indicate that survey respondents believe it is important to maintain peristomal skin integrity for positive patient outcomes. A total of 93% of respondents agreed that peristomal skin health is very important to patient overall health and wellbeing; 99% of respondents agreed that preventing PSC should be the aim of healthcare providers and 97% agreed that PSC risk factors should always be considered when determining the most effective pouching system for a patient. However, when asked to estimate the percentage of their patients who experienced PSC in the last 6 months, the average response was 42%, with a standard deviation of +22.47% (Table 1). The high degree of variability in responses (+22.47%) was consistent across all regions (Table 2). There were no significant statistical differences between responses from experienced healthcare professionals and respondents with less than 5 years of healthcare experience. The results indicate that neither geography nor experience of the healthcare provider impacts the probability of a patient experiencing PSC.

 

Table 1. Percentage of their ostomy patients that experienced PSC in the last 6 months, as reported by survey respondents

Hansen table 1 - en.png

 

Table 2. Percentage of patients who experienced PSC in the last 6 months by region

hansen table 2 - en.png

 

When asked about peristomal skin health, 85% of respondents agreed that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel exactly like skin outside the peristomal area, with 11% neither agreeing nor disagreeing and only 4% disagreeing. However, only 47% (n=883) of respondents reported consistently using a peristomal skin assessment tool in their practice. Of the tools identified, the most frequently used tool was the ostomy skin tool that uses DET scores (Table 3)29.

 

Table 3. Most commonly used peristomal skin assessment tool

hansen table 3 - en.png

 

The main health indicators observed in patients with PSC were identified, in descending order, as (Figure 3):

  1. Moisture-associated skin damage (MASD).
  2. Contact dermatitis.
  3. Mucocutaneous separation.
  4. Bacterial, fungal or yeast infections.
  5. Skin stripping.
  6. Medical adhesive-related skin injuries (MARSI).
  7. Suture granulomas.
  8. Hyperplasia/tissue overgrowth.
  9. Folliculitis.

 

hansen fig 3 - en.png

Figure 3. What have you observed are the main health indications of PSC in your patients? (answered by 1877 survey respondents)

 

The main effects of PSC on patients’ quality of life were: increased worry about leakage, identified by 90% of respondents; decreased social activities/social isolation, identified by 88% of respondents; decreased confidence in the pouching system by patients, identified by 82% of respondents; increased pain and itching, also identified by 82% of respondents; decreased feelings of security and confidence, identified by 77% of respondents; negative affect on sleep patterns, identified by 76% of respondents; and decreased productivity of patient, identified by 60% of respondents.

The most often identified risks, for patients developing PSC, are presented below in descending order, starting with those factors most often identified by respondents (Table 4):

  1. Ostomy construction.
  2. Type of ostomy.
  3. Stoma management/self care techniques.
  4. Body profile/BMI.
  5. Limited patient self-care training and education.
  6. Physical capacity (vision, dexterity, flexibility, mobility).
  7. Pre-existing skin conditions (allergies, psoriasis, etc).
  8. Compliance with care regime.
  9. Co-morbidities and underlying diseases (i.e., Crohn’s disease).
  10. Limited access to stoma care nurses/specialists.
  11. Lack of family/care/social network.
  12. Age.
  13. Limited allowance of ostomy products within the healthcare system.
  14. Standard of living.
  15. Mental capacity.
  16. Limited types of ostomy product availability.

 

Table 4. Main risk factors identified by respondents for developing PSC

hansen table 4 - en.png

 

Respondents identified the following as the most common reasons patients develop PSC (Figure 4):

  • Leakage of stoma effluent (poor pouching seal).
  • Scars, creases and folds in the peristomal skin.
  • Ostomy construction/height & location.
  • Not dealing with minor skin irritations in a timely fashion, allowing the condition to worsen.
  • Patient compliance with care regime, including proper cleaning of peristomal skin.

When asked to identify the main prevention strategies they currently use to maintain optimal peristomal skin health, respondents indicated choosing a pouching system based on the patient’s body profile and patient education as the top two strategies (Table 5).

 

 

hansen fig 4 - en.png

Figure 4. Five most common risk factors leading to PSC in respondents’ patient population

 

Table 5. Main prevention strategies respondents reported using to maintain optimal peristomal skin health

hansen table 5 - en.png

 

Respondents were also asked about their healthcare systems. To determine the effects of delivery and affordability of care, respondents were asked how often the issue of cost influences decision-making when determining the best pouching system for patients. The responses varied across regions but not across system types (i.e., public- vs private-based systems). Respondents from Asia, USA and Canada tend to take costs into consideration more often, while respondents from Europe, the Middle East and Africa do not consider costs as often (Figure 5). When asked about post-discharge programs for people who go through stoma surgery, overall, only 56% of respondents indicated that all of their ostomy patients have access to post-discharge programs, with the Americas being the lowest at 43% and Europe being highest at 72%. The length of post-discharge programs also varied greatly across regions, with Europe being the longest, 51% reporting their post-discharge programs are longer than 12 months; in the Americas, 55% reported their post-discharge programs are 2 months or less.

 

hansen fig 5 - en.png

Figure 5. How often the issue of costs influences decision-making when determining the best pouching system for patients, reported by region

 

The survey results also offer insights on respondents’ experience regarding ostomy pouching systems. A total of 97% of respondents indicated that it is important or very important to have a range of products available to meet individual ostomate needs and enable adaption to each individual patient’s body profile. Overall, 99% of respondents indicated that product considerations were important in assessing a patient’s risk of developing PSC. Finally, respondents identified those considerations seen as most important regarding the adhesive properties of products in the prevention of PSC, in order of prevalence:

  1. The ease of application and removal.
  2. The ability to follow body movements.
  3. The erosion resistance of adhesive.
  4. The need to add accessories to aid in the product effectiveness.
  5. The potential for skin stripping.
  6. The speed with which the product attaches to the skin (immediate adherence to the skin).

Table 6 indicates the factors that respondents identified as necessary to determine the optimal pouching system for patients. Three risk factor categories were supported by the survey respondents: the patient (body profile, physical and mental capabilities and social supports); ostomy products (availability, wear time, adhesive properties, adaptability, etc); and the healthcare system (costs, availability of healthcare providers and specialists, guidelines and limitations, insurance provisions, etc) (Table 7).

 

Table 6. Factor respondents always consider when determining the best pouching system for patients

hansen table 6 - en.png

 

Table 7. Support for risk factor categories, asked in survey 2 (n=2023)

hansen table 7 - en.png

 

Discussion

The survey results show there is strong clinician support for prevention of PSC among respondents. Reacting once peristomal skin issues arise is difficult because once the peristomal skin is compromised, a secure seal is harder to obtain, resulting in leakage and further deterioration of the peristomal skin5,8,21. When skin integrity around the stoma site is compromised, appliance adherence problems are compounded; therefore, preventing PSC is paramount14,19,22.

Respondents agreed that peristomal skin health is important to people with an ostomy’s overall health, wellbeing and quality of life and that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel like the skin outside of the peristomal area30. To maintain healthy peristomal skin for the life of the person with an ostomy, healthcare providers should identify the risk factors for developing PSC of each patient periodically throughout the patient journey22,29. Identifying the risks will allow healthcare providers, in partnership with patients, to choose the appropriate pouching system and develop the best care plan to mitigate the identified risks and maintain/promote peristomal skin health20.

The Modified Delphi Process resulted in a strong consensus around the importance of maintaining peristomal integrity and the risk factors that must be considered in the prevention of PSC. The evidence identified in the literature review13 and the experiential evidence gathered through the surveys and the facilitated dialogues led to the development and ratification of the PSC risk factor model (Figure 6).

 

hansen fig 6 - en.png

Figure 6. PSC risk factor model13

 

The model categorises peristomal risk factors into three categories – the individual with a stoma, the ostomy product solutions, and the healthcare system in which the patient lives. Each of these categories encompass a list of risk factors that should be considered by healthcare providers when assessing a patient’s risk of developing PSC. The PSC risk factor model was designed to guide healthcare providers in identifying the risks for each patient so that an individualised care plan can be developed to support the peristomal skin health and overall wellbeing of the ostomate. The international nature of the survey results supports the model as a global framework that can provide an evidence-based foundation for regional decision-making on preventing PSC.

Strengths and limitations

The strength of this project stems from the large number and geographic diversity of the participants. Close to 4,300 survey responses were received from experienced ostomy care providers spread across six continents. The multinational, multicultural and multilinguistic nature of the study makes the model uniquely positioned to allow for regionally appropriate emphasis and implementation variations based on system requirements and patient expectations.

Another strength was the depth and breadth of experience of the expert panel members who acted as stewards for the process. The skin expert panel consisted of highly experienced ostomy nurses and dermatologists who have impressive research resumes and are highly regarded in the field.

A limitation of the study was the inability, due to the anonymity of survey respondents, to know how many of the respondents who responded to the first survey also responded to the second survey. Therefore, the authors are unable to calculate a definitive number of overall participants. Finally, industry sponsorship of this study could lead respondents to bias towards Coloplast A/S products; however, no survey questions, nor any of the communication with respondents, included product names, types or descriptions. Survey respondents were not in any way compensated or incentivised to respond to the surveys. Additionally, respondents were anonymous to both the research team and industry sponsorship partner. It is the opinion of the authors that this decreased bias in the survey results.

Conclusion

Peristomal skin integrity is necessary to obtain a secure seal for an ostomy pouching system. If the ostomy pouching system is not secure, effluent can leak onto the peristomal skin, causing PSC such as skin damage and erosion. Preventing leakage and PSC is paramount to an ostomate’s health and quality of life. This study was designed to identify the risk factors in preventing PSC. The risk factors were categorised under three headings: the individual with a stoma (body profile, capabilities, social situation); the healthcare system (standard of care, access and education); and ostomy products (usage and technical properties). An international consensus was reached on the risk factor model and its importance in focusing on prevention of PSC. Agreement was also achieved in that the goal for all healthcare providers should be to maintain peristomal skin to the same condition/health of skin outside the peristomal area. The resulting PSC risk factor model was unanimously ratified by the expert panel, and they, along with the research authors, advocate its use by healthcare providers as a first line of defence to identify risks and guard against PSC.

Conflict of Interest

The project was supported by Coloplast A/S. G Down, B Andersen, L Martins, T Karlsmark and G Jemec are all members of the Coloplast Skin Expert Panel. K Bain has conducted facilitation contracts for Coloplast A/S in the past. M Bain has provided data analysis services for Coloplast A/S in the past. A Steen Hansen, L Feldskov and C Bechshoeft all work for Coloplast A/S.

Funding

This project was funded by Coloplast A/S.

Mejores prácticas clínicas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones cutáneas periestomales: informe de consenso internacional

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19

Author(s)

References

PDF

Resumen

La evidencia indica que las complicaciones de la piel periestomal (PSC) son un problema común para las personas con una ostomía y tienen serias implicaciones en su salud general y calidad de vida. Aunque existen pruebas y documentación sobre la causa y el efecto de las PSC, hay poco escrito sobre los factores de riesgo o sobre cómo mantener la integridad de la piel periestomal y prevenir las PSC. Para abordar esta laguna, se convocó a un panel de expertos en ostomías para llevar a cabo un proceso que permitiera alcanzar un consenso internacional sobre los factores de riesgo de las PSC. Entre septiembre de 2019 y octubre de 2020 se llevó a cabo un proceso de creación de consenso Delphi modificado a gran escala. Se recibieron un total de 4285 respuestas a la encuesta en línea, procedentes de 36 países de seis continentes. El resultado fue un consenso centrado en la prevención de las PSC y en los factores de riesgo de cada paciente que los profesionales sanitarios deben tener en cuenta a la hora de determinar el mejor sistema de bolsa y plan de cuidados para los pacientes ostomizados. El consenso apoyó el desarrollo de un modelo de factores de riesgo de las PSC. El modelo fue ratificado posteriormente en octubre de 2020. El objetivo del modelo es ayudar a orientar a los profesionales sanitarios en la evaluación de los factores de riesgo de desarrollar una PSC en cada paciente y, en última instancia, guiar a los profesionales sanitarios para prevenir el daño cutáneo, mantener la piel periestomal sana y apoyar la salud, el bienestar y la calidad de vida generales de los pacientes ostomizados.

Introducción

Se calcula que más de 700.000 personas viven con un estoma en Europa1, más de 1 millón en Estados Unidos2 y cerca de 1 millón en China3. La bibliografía sugiere que hasta el 80% de los pacientes con estoma experimentan complicaciones cutáneas periestomales (PSC)4-8. Las PSC afectan negativamente a la calidad de vida de las personas con una ostomía9-11. Claessens et al12 informaron de que el 91% de las personas con ostomía encuestadas afirmaban preocuparse por las fugas, el 40% afirmaba despertarse por la noche debido a su ostomía, el 33% afirmaba limitar sus actividades físicas y sociales y el 12% indicaba aislarse socialmente. Sin embargo, aunque la bibliografía apoya una correlación directa entre la calidad de vida y las PSC, la comprensión de los riesgos para la salud de la piel periestomal no está bien documentada13.

La piel periestomal, la zona de piel en circunferencia alrededor del estoma, desempeña un papel importante en el funcionamiento eficaz del sistema de bolsa de ostomía La piel periestomal proporciona la superficie a la que se adhiere el sistema de bolsa y, por lo tanto, una piel periestomal sana desempeña un papel fundamental en el funcionamiento eficaz del sistema de bolsa14. La función principal del sistema de bolsa es recoger el efluente que se desvía a través del estoma del paciente. Los efluentes suelen contener materia fecal, orina y mucosa, que es corrosiva y puede causar daños en la piel en poco tiempo15-18. Este daño suele denominarse dermatitis de contacto irritativa en la zona periestomal o dermatitis de contacto periestomal19. La dermatitis de contacto periestomal puede presentarse como erosión de la piel periestomal, enrojecimiento, dolor, picor, erupción, inflamación e infección. La forma más eficaz de prevenir la dermatitis de contacto irritativa es garantizar un sellado seguro y constante, evitando así la fuga de la salida del estoma a la piel circundante20,21.

Las PSC están bien documentadas como la complicación más frecuente a la que se enfrentan las personas con una ostomía y la razón más común por la que las personas con una ostomía buscan atención ambulatoria y servicios de enfermería especializados en ostomía22. Sin embargo, existen pocas pruebas en la bibliografía que ayuden a los profesionales sanitarios a identificar precozmente los factores de riesgo de los pacientes ostomizados para desarrollar PSC13. Este proyecto se diseñó para alcanzar un consenso tanto entre los expertos clínicos en ostomías como entre las enfermeras y los profesionales de todo el mundo que trabajan con pacientes ostomizados en relación con los factores de riesgo que pueden causar las PSC. El objetivo de alcanzar un consenso sobre los factores de riesgo de PSC es apoyar la toma de decisiones basada en la prevención en el cuidado de las ostomías y mejorar las prácticas de cuidado de la piel periestomal. Este artículo describirá el proceso utilizado para llegar a un consenso sobre los factores de riesgo y los resultados acordados por los expertos en el estudio.

Métodos

La creación de consenso es el proceso de ayudar a los grupos a llegar a un entendimiento común sobre una cuestión o solución23. El concepto de creación de consenso se basa en la creencia de que, cuando las personas piensan juntas, pueden tomar mejores decisiones24,25. Este proceso de consenso se basó en una revisión sistemática de la literatura sobre los factores de riesgo de las PSC y una serie de diálogos de consenso en los que participaron más de 400 enfermeras estomaterapeutas de toda Europa y América del Norte. Esta metodología garantizó que el modelo se basara en la evidencia bibliográfica, proporcionada por la revisión de la literatura y en la evidencia experiencial, proporcionada a través de diálogos con más de 400 enfermeras estomaterapeutas y de los resultados de la encuesta del proceso Delphi modificado (Figura 1).

 

hansen fig 1 - en.png

Figura 1. Método para el desarrollo del modelo de factores de riesgo, utilizando tanto la evidencia bibliográfica como la evidencia experiencial.
A. Generación de ideas e identificación de factores de riesgo. B. Condensación de los factores de riesgo en 10 categorías generales. C. Condensación de los factores de riesgo en tres categorías y proceso Delphi internacional modificado. D. Ratificación del modelo. COF: Foro de ostomía y panel de expertos de Coloplast

 

Un grupo de expertos formado por 15 dermatólogos y enfermeras especialistas en ostomías de ocho países se encargó de la dirección del proyecto: Birgitte Dissing Andersen (Dinamarca); Janice Colwell (EE.UU.); Gill Down (Reino Unido); Tracy Virgin-Elliston (Reino Unido); Jane Fellow (EE.UU.); Louise Forest-Lalande (Canadá); Gregor Jemec (Dinamarca); Tonny Karlsmark (Dinamarca); Doris Kost (Alemania); Lina Martins (Canadá); Svatava Nováková (República Checa); Rosalind Probert (Australia); Oirda Samai (Francia); Emilie Trividic (Francia); Chantal Tielemans (Bélgica). Coloplast A/S financió el proyecto. Se utilizó un proceso Delphi modificado para ayudar a desarrollar el consenso que condujo a la ratificación del modelo e incluyó elementos de la metodología de encuesta Delphi, técnicas de grupo nominal (NGT-R) y facilitación del proceso26-28.

Se enviaron dos encuestas a profesionales sanitarios especializados en ostomías de todo el mundo. La primera encuesta se envió en noviembre de 2019 y permaneció abierta durante 30 días. La invitación a la encuesta se envió por correo electrónico a profesionales sanitarios de 36 países de seis continentes, en 17 idiomas distintos, a través de listas de correo de asociaciones profesionales y del sector. La encuesta era anónima y se realizó virtualmente. En total se recibieron 2262 respuestas. La primera encuesta se diseñó para identificar las prácticas, herramientas y metodologías actuales, y para explorar las opiniones de los encuestados sobre los factores de riesgo de las PSC, así como para identificar las estrategias utilizadas para prevenir y tratar las PSC. El grupo de expertos analizó los resultados de la encuesta y los cotejó con los hallazgos de la revisión bibliográfica.

La segunda encuesta se abrió a finales de enero de 2020. Las invitaciones a la encuesta se enviaron por correo electrónico a los mismos destinatarios que la primera encuesta, esta vez en 16 idiomas (la segunda encuesta no se envió en italiano, ya que Italia se encontraba en ese momento bajo bloqueo debido a COVID-19) y a través de 35 países. La segunda encuesta se diseñó para confirmar los factores de riesgo identificados en la primera encuesta y los hallazgos bibliográficos, cuyos resultados fueron revisados de nuevo por el panel de expertos. Debido a la pandemia mundial COVID-19, la segunda encuesta permaneció abierta durante 90 días, en reconocimiento de que el tiempo de los profesionales sanitarios estaba centrado en la respuesta a la pandemia y no en responder a las encuestas de investigación En el plazo de 90 días se recibió un total de 2023 respuestas y una vez más los resultados se analizaron y debatieron en el grupo de expertos.

Los datos recogidos en las encuestas 1 y 2 se utilizaron para elaborar una tercera encuesta que se envió al panel de expertos (n=15). Los miembros del panel de expertos ratificaron la lista de factores de riesgo basándose en los resultados de la revisión bibliográfica, las dos encuestas mundiales y los diálogos facilitados en persona (Septiembre de 2019) y virtualmente (a lo largo de 2020).

Participantes

A la primera encuesta respondieron 2262 profesionales sanitarios. El desglose de la respuesta por regiones puede verse en la figura 2. La mayoría de los encuestados, el 79%, eran enfermeros especializados en ostomías, el 15% eran enfermeros de planta o ambulatorios, el 4% eran trabajadores sanitarios de atención primaria; el 2% restante incluía médicos, cirujanos, dermatólogos y gestores sanitarios. Un total del 74% de los encuestados declaró tener más de 10 años de experiencia como profesional sanitario.

La segunda encuesta recibió 2023 respuestas y recibió más respuestas de Asia que la encuesta 1, pero menos de Oriente Medio y África. El grupo de expertos llegó a la conclusión de que este cambio se debía a la gran carga de trabajo y tiempo que la pandemia suponía para los profesionales sanitarios de determinadas regiones, en relación con el momento en que se realizó la encuesta.

 

hansen fig 2 - en.png

Figura 2. Respuestas a la encuesta por región geográfica

 

Consideraciones éticas

El proyecto recibió la aprobación de la Junta de Revisión Organizacional de la Alianza de Investigación Biomédica de Nueva York LLC (Estudio Específico #20180925) sin calificativos. Las tres encuestas fueron anónimas La información demográfica recopilada se centró en el país de residencia, las credenciales clínicas, el tipo de práctica clínica y los años de experiencia. No se recogió ninguna información personal identificable. Coloplast A/S financió el estudio, pero las preguntas de investigación, la supervisión del proyecto y el consenso resultante fueron responsabilidad del panel de expertos. Los productos de Coloplast A/S no se mencionaron en las encuestas ni en la comunicación con los participantes. El modelo de factores de riesgo de PSC resultante no hace referencia ni recomienda ningún producto y se centra únicamente en la identificación de factores de riesgo para prevenir las PSC.

Gestión y análisis de datos

Los datos de la encuesta, compuesta por un total de 4285 respuestas anónimas, se analizaron mediante estadísticas descriptivas utilizando tablas dinámicas de Excel (Excel 365 v 2109). Todos los datos se analizaron e informaron de forma agregada y por datos demográficos básicos: tipo de encuestado (enfermero, médico, etc.) y ubicación de la consulta (región o país). Los datos se analizaron mediante estadísticas descriptivas utilizando la media, la mediana, la moda y la desviación estándar, así como análisis comparativos entre regiones y entre grupos profesionales. La significación se definió como p<0,050.

Resultados

Los resultados indican claramente que los encuestados creen que es importante mantener la integridad de la piel periestomal para obtener resultados positivos para los pacientes. Un total del 93% de los encuestados estaba de acuerdo en que la salud de la piel periestomal es muy importante para la salud y el bienestar general del paciente; el 99% de los encuestados estaba de acuerdo en que la prevención de PSC debería ser el objetivo de los profesionales sanitarios y el 97% estaba de acuerdo en que los factores de riesgo de PSC deberían tenerse siempre en cuenta a la hora de determinar el sistema de bolsa más eficaz para un paciente. Sin embargo, cuando se les pidió que estimaran el porcentaje de sus pacientes que habían padecido PSC en los últimos 6 meses, la respuesta media fue del 42%, con una desviación estándar de +22,47% (Tabla 1). El alto grado de variabilidad de las respuestas (+22,47%) fue constante en todas las regiones (Cuadro 2). No hubo diferencias estadísticas significativas entre las respuestas de los profesionales sanitarios con experiencia y los encuestados con menos de 5 años de experiencia sanitaria. Los resultados indican que ni la geografía ni la experiencia del profesional sanitario influyen en la probabilidad de que un paciente experimente PSC.

 

Tabla 1. Porcentaje de sus pacientes ostomizados que experimentaron PSC en los últimos 6 meses, según los encuestados

down table 1 - es.png

 

Tabla 2. Porcentaje de pacientes que experimentaron PSC en los últimos 6 meses por región

down table 2 - es.png

 

Cuando se les preguntó acerca de la salud de la piel periestomal, el 85% de los encuestados estuvieron de acuerdo en que es un objetivo realista que la piel periestomal tenga el mismo aspecto y tacto que la piel fuera de la zona periestomal, con un 11% ni de acuerdo ni en desacuerdo y sólo un 4% en desacuerdo. Sin embargo, sólo el 47% (n=883) de los encuestados afirmaron utilizar sistemáticamente una herramienta de evaluación de la piel periestomal en su práctica. De las herramientas identificadas, la más utilizada fue la herramienta de piel de ostomía que utiliza puntuaciones DET (Tabla 3)29.

 

Tabla 3. Herramienta de evaluación de la piel periestomal más utilizada

down table 3 - es.png

 

Los principales indicadores de salud observados en pacientes con PSC se identificaron, en orden descendente, como (Figura 3):

1. Daño cutáneo asociado a la humedad (MASD).

2. Dermatitis de contacto.

3. Separación mucocutánea.

4. Infecciones bacterianas, fúngicas o por hongos.

5. Descamación de la piel.

6. Lesiones cutáneas relacionadas con adhesivos médicos (MARSI).

7. Granulomas de sutura.

8. Hiperplasia/exceso de tejido.

9. Foliculitis.

 

hansen fig 3 - en.png

Figura 3. ¿Cuáles ha observado que son las principales indicaciones sanitarias de las PSC en sus pacientes? (respondida por 1877 encuestados)

 

Los principales efectos de las PSC en la calidad de vida de los pacientes fueron: aumento de la preocupación por las fugas, identificada por el 90% de los encuestados; disminución de las actividades sociales/aislamiento social, identificada por el 88% de los encuestados; disminución de la confianza en el sistema de bolsa por parte de los pacientes, identificada por el 82% de los encuestados; aumento del dolor y el picor, también identificados por el 82% de los encuestados; disminución de la sensación de seguridad y confianza, identificada por el 77% de los encuestados; afectación negativa de los patrones de sueño, identificada por el 76% de los encuestados; y disminución de la productividad del paciente, identificada por el 60% de los encuestados.

Los riesgos identificados con mayor frecuencia, para los pacientes que desarrollan PSC, se presentan a continuación en orden descendente, empezando por los factores identificados con mayor frecuencia por los encuestados (Tabla 4):

1. Construcción de ostomías.

2. Tipo de ostomía.

3. Gestión del estoma/técnicas de autocuidado.

4. Perfil corporal/IMC.

5. Formación y educación limitadas para el autocuidado del paciente.

6. Capacidad física (visión, destreza, flexibilidad, movilidad).

7. Afecciones cutáneas preexistentes (alergias, psoriasis, etc.).

8. Cumplimiento del régimen de cuidados.

9. Comorbilidades y enfermedades subyacentes (por ejemplo, enfermedad de Crohn).

10. Acceso limitado a enfermeros/especialistas en estomas.

11. Falta de familia/cuidados/red social.

12. Edad.

13. Autorización limitada de productos de ostomía en el sistema sanitario.

14. Nivel de vida.

15. Capacidad mental.

16. Disponibilidad limitada de productos de ostomía.

Los encuestados identificaron las siguientes como las razones más comunes por las que los pacientes desarrollan PSC (Figura 4):

  • Fuga de efluente del estoma (mal sellado de la bolsa).
  • Cicatrices, pliegues y arrugas en la piel periestomal.
  • Construcción/altura y ubicación de la ostomía.
  • No tratar a tiempo las irritaciones cutáneas leves, permitiendo que la afección empeore.
  • Cumplimiento por parte del paciente del régimen de cuidados, incluida la limpieza adecuada de la piel periestomal.

 

Tabla 4. Principales factores de riesgo identificados por los encuestados para desarrollar PSC

down table 4.png

 

hansen fig 4 - en.png

Figura 4. Cinco factores de riesgo más comunes que conducen a las PSC en la población de pacientes de los encuestados

 

Cuando se les pidió que identificaran las principales estrategias de prevención que utilizan actualmente para mantener una salud óptima de la piel periestomal, los encuestados indicaron como las dos estrategias principales la elección de un sistema de bolsa basado en el perfil corporal del paciente y la educación del paciente (Tabla 5).

 

Tabla 5. Principales estrategias de prevención que los encuestados declararon utilizar para mantener una salud óptima de la piel periestomal

down table 5 - es.png

 

También se preguntó a los encuestados por sus sistemas sanitarios. Para determinar los efectos de la prestación y la asequibilidad de la asistencia, se preguntó a los encuestados con qué frecuencia influía la cuestión del coste en la toma de decisiones a la hora de determinar el mejor sistema de bolsa para los pacientes. Las respuestas variaron según las regiones, pero no según el tipo de sistema (público o privado). Los encuestados de Asia, EE. UU. y Canadá tienden a tener más en cuenta los costes, mientras que los de Europa, Oriente Medio y África no lo hacen tanto (gráfico 5). Cuando se les preguntó acerca de los programas posteriores al alta para las personas que se someten a una cirugía de estoma, en general, sólo el 56% de los encuestados indicaron que todos sus pacientes ostomizados tienen acceso a programas posteriores al alta, siendo el continente americano el más bajo con un 43% y Europa el más alto con un 72%. La duración de los programas posteriores al alta también varía mucho de una región a otra: Europa es la más prolongada, con un 51% de programas de más de 12 meses; en América, el 55% de los programas son de 2 meses o menos.

 

hansen fig 5 - en.png

Figura 5. Frecuencia con la que la cuestión de los costes influye en la toma de decisiones a la hora de determinar el mejor sistema de bolsa para los pacientes, por regiones

 

Los resultados de la encuesta también ofrecen información sobre la experiencia de los encuestados en relación con los sistemas de bolsas de ostomía. Un total del 97% de los encuestados indicó que es importante o muy importante disponer de una gama de productos que satisfaga las necesidades individuales de las personas ostomizadas y permita la adaptación al perfil corporal de cada paciente. En general, el 99% de los encuestados indicaron que las consideraciones sobre el producto eran importantes a la hora de evaluar el riesgo de que un paciente desarrollara PSC. Por último, los encuestados identificaron las consideraciones que consideraban más importantes en relación con las propiedades adhesivas de los productos en la prevención de las PSC, por orden de prevalencia:

  1. La facilidad de aplicación y retirada.
  2. La capacidad de seguir los movimientos del cuerpo.
  3. La resistencia a la erosión del adhesivo.
  4. La necesidad de añadir accesorios para contribuir a la eficacia del producto.
  5. El potencial de descamación de la piel.
  6. La rapidez con la que el producto se adhiere a la piel (adherencia inmediata a la piel).

La Tabla 6 indica los factores que los encuestados identificaron como necesarios para determinar el sistema de bolsa óptimo para los pacientes. Los encuestados apoyaron tres categorías de factores de riesgo: el paciente (perfil corporal, capacidades físicas y mentales y apoyos sociales); los productos de ostomía (disponibilidad, tiempo de uso, propiedades adhesivas, adaptabilidad, etc.); y el sistema sanitario (costes, disponibilidad de profesionales sanitarios y especialistas, directrices y limitaciones, disposiciones sobre seguros, etc.) (Tabla 7).

 

Tabla 6. Factor que los encuestados siempre tienen en cuenta a la hora de determinar el mejor sistema de bolsa para los pacientes

down table 6 - es.png

 

Tabla 7. Apoyo a las categorías de factores de riesgo, preguntado en la encuesta 2 (n=2023)

down table 7 - es.png

 

Discusion

Los resultados de la encuesta muestran que existe un fuerte apoyo de los clínicos a la prevención de las PSC entre los encuestados. Reaccionar una vez que surgen problemas en la piel periestomal es difícil porque una vez que la piel periestomal se ve comprometida, es más difícil obtener un sellado seguro, lo que provoca fugas y un mayor deterioro de la piel periestomal5,8,21. Cuando la integridad de la piel alrededor de la zona del estoma se ve comprometida, los problemas de adherencia se agravan; por lo tanto, la prevención de las PSC es primordial14,19,22.

Los encuestados coincidieron en que la salud de la piel periestomal es importante para la salud general, el bienestar y la calidad de vida de las personas ostomizadas y que es un objetivo realista que la piel periestomal tenga el mismo aspecto y tacto que la piel fuera de la zona periestomal30. Para mantener una piel periestomal sana durante toda la vida de la persona con una ostomía, los profesionales sanitarios deben identificar los factores de riesgo de desarrollo de PSC de cada paciente periódicamente a lo largo del recorrido del paciente22,29. La identificación de los riesgos permitirá a los profesionales sanitarios, en colaboración con los pacientes, elegir el sistema de bolsa adecuado y desarrollar el mejor plan de cuidados para mitigar los riesgos identificados y mantener/promover la salud de la piel periestomal20.

El proceso Delphi modificado dio lugar a un fuerte consenso en torno a la importancia de mantener la integridad periestomal y los factores de riesgo que deben tenerse en cuenta en la prevención de las PSC. Las pruebas identificadas en la revisión de la bibliografía13 y las pruebas empíricas recogidas a través de las encuestas y los diálogos facilitados condujeron al desarrollo y la ratificación del modelo de factores de riesgo de CPS (Figura 6).

 

hansen fig 6 - en.png

Figura 6. Modelo de factores de riesgo de PSC13

 

El modelo clasifica los factores de riesgo periestomal en tres categorías: el individuo con un estoma, las soluciones de productos de ostomía y el sistema sanitario en el que vive el paciente. Cada una de estas categorías engloba una lista de factores de riesgo que los profesionales sanitarios deben tener en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de que un paciente desarrolle PSC. El modelo de factores de riesgo de PSC se diseñó para guiar a los profesionales sanitarios en la identificación de los riesgos de cada paciente, de modo que pueda desarrollarse un plan de cuidados individualizado para favorecer la salud de la piel periestomal y el bienestar general de la persona ostomizada. La naturaleza internacional de los resultados de la encuesta respalda el modelo como un marco global que puede proporcionar una base empírica para la toma de decisiones regionales sobre la prevención de las PSC.

Puntos fuertes y limitaciones

La fuerza de este proyecto radica en el gran número y diversidad geográfica de los participantes. Se recibieron cerca de 4.300 respuestas de profesionales de la ostomía de seis continentes. La naturaleza multinacional, multicultural y multilingüe del estudio hace que el modelo se encuentre en una posición única para permitir un énfasis apropiado a cada región y variaciones de aplicación basadas en los requisitos del sistema y las expectativas de los pacientes.

Otro punto fuerte fue la profundidad y amplitud de la experiencia de los miembros del panel de expertos que actuaron como directores del proceso. El panel de expertos en piel estaba formado por enfermeras especializadas en ostomías y dermatólogos de gran experiencia, con impresionantes currículos de investigación y muy respetados en este campo.

Una limitación del estudio fue la imposibilidad, debido al anonimato de los encuestados, de saber cuántos de los que respondieron a la primera encuesta respondieron también a la segunda. Por lo tanto, los autores no pueden calcular un número definitivo de participantes globales. Por último, el patrocinio de la industria en este estudio podría inducir a los encuestados a inclinarse por los productos de Coloplast A/S; sin embargo, en ninguna de las preguntas de la encuesta, ni en ninguna de las comunicaciones con los encuestados, se incluyeron nombres, tipos o descripciones de productos. Los encuestados no recibieron ningún tipo de compensación o incentivo por responder a las encuestas. Además, los encuestados eran anónimos tanto para el equipo de investigación como para el socio patrocinador de la industria. En opinión de los autores, esto redujo el sesgo de los resultados de la encuesta.

Conclusión

La integridad de la piel periestomal es necesaria para obtener un sellado seguro de un sistema de bolsa de ostomía. Si el sistema de bolsa de ostomía no es seguro, el efluente puede filtrarse sobre la piel periestomal, causando PSC como daño y erosión de la piel. Prevenir las fugas y las PSC es primordial para la salud y la calidad de vida de una persona ostomizada. Este estudio se diseñó para identificar los factores de riesgo en la prevención de las PSC. Los factores de riesgo se clasificaron en tres categorías: el individuo con un estoma (perfil corporal, capacidades, situación social); el sistema sanitario (nivel de atención, acceso y educación); y los productos de ostomía (uso y propiedades técnicas). Se alcanzó un consenso internacional sobre el modelo de factores de riesgo y su importancia a la hora de centrarse en la prevención de las PSC. También se llegó al acuerdo de que el objetivo de todos los profesionales sanitarios debería ser mantener la piel periestomal en las mismas condiciones/salud que la piel fuera de la zona periestomal. El modelo de factores de riesgo de PSC resultante fue ratificado unánimemente por el panel de expertos, quienes, junto con los autores de la investigación, abogan por su uso por parte de los profesionales sanitarios como primera línea de defensa para identificar los riesgos y protegerse de las PSC.

Conflicto de intereses

El proyecto contó con el apoyo de Coloplast A/S. G Down, B Andersen, L Martins, T Karlsmark y G Jemec son miembros del Panel de Expertos en Piel de Coloplast. K Bain ha realizado contratos de facilitación para Coloplast A/S en el pasado. M Bain ha prestado servicios de análisis de datos a Coloplast A/S en el pasado. A Steen Hansen, L Feldskov y C Bechshoeft trabajan para Coloplast A/S.

Financiación

Este proyecto ha sido financiado por Coloplast A/S.

Author(s)

Gillian Down
Diploma in Cancer Nursing, EBN (continence and stoma care), Reg. Midwife, RN, NHS
North Somerset and South Gloucestershire Clinical Commissioning Group, Bristol, UK

Kimberly Bain
CPF/M MA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Birgitte Dissing Andersen
N, Diploma in Nursing Management, ET
The Stoma Clinic, Herlev Hospital, Herlev, Denmark

Lina Martins
RN BScN MScN WOCC(C)
London Health Sciences Centre, ON, Canada

Tonny Karlsmark
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Gregor Jemec
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Mark Bain
MBA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Lene Feldskov Nielsen
MSc
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft
PhD
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Anne Steen Hansen*
RN BSN ET MA
Coloplast A/S, Holtedam 3, 3050 Humlebæk, Denmark
Email dkasn@coloplast.com

* Corresponding author

References

  1. European Ostomy Association. Access to ostomy supplies and innovation: guiding principles for European payers; 2012. Available from: https://www.medtecheurope.org/resource-library/access-to-ostomy-supplies-and-innovation-guiding-principles-for-european-payers-2/
  2. United Ostomy Associations of America. Homepage; 2014. Available from: https://www.ostomy.org/living-with-an-ostomy/
  3. IQVIA. 2021 OC market research by IQVIA. Available from: 齌国謾洘鶵疗师鎏袸养ㄩ现状来.doc book118.com
  4. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, Nybaek H, Karlsmark T, Laursen TN, Jemec GBE. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. Br J Nurs 2006 Sep 14–27;15(16):854–62. doi:10.12968/bjon.2006.15.16.21848.
  5. Gray M, Colwell JC, Doughty D, Goldberg M, Hoeflok J, Manson A, McNichol L, Rao S. Peristomal moisture-associated skin damage in adults with fecal ostomies: a comprehensive review and consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013 Jul–Aug;40(4):389–99. doi:10.1097/WON.0b013e3182944340. PMID:23652738.
  6. Cottam J, Richards K. National audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Gastrointest Nurs 2006;4(8):34–39.
  7. Richbourg L, Thorpe JM, Rapp CG. Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. J Wound, Ostomy Continence Nurs 2007;34:70–79.
  8. Colwell J, Pittman J, Raizman R, Slavadalena G. A randomized controlled trial determining variances in ostomy skin conditions and the economic impact (ADVOCATE Trial). J Wound, Ostomy Continence Nurs 2018;45(1):37–42.
  9. Carlsson E, Fingren J, Hallén AM, Petersén C, Lindholm E. The prevalence of ostomy-related complications 1 year after ostomy surgery: a prospective, descriptive, clinical study. Ostomy Wound Manage 2016 Oct;62(10):34–48.
  10. Maydick-Youngberg D. A descriptive study to explore the effect of peristomal skin complications on quality of life of adults with a permanent ostomy. Ostomy Wound Manage 2017:63(5):10–23.
  11. Erwin-Toth P, Thompson S, Davis J. Factors impacting the quality of life of people with an ostomy in North America: results from the Dialogue Study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2012;39(4):417–422.
  12. Claessens I, Probert R, Tielemans C, Steen Hansen A, Nilsson C, Andersen B, Storling Z. The Ostomy Life Study: the everyday challenges faced by people living with a stoma in a snapshot. Gastrointest Nurs 2015;13:18–25. doi:10.12968/gasn.2015.13.5.18.
  13. Hansen AS et al. A risk factor model for peristomal skin complications. WCET® Journal 2022;42(4):14-30.
  14. Nybaek H, Knudsen DB, Laursen TN, Karlsmark T, Jemec G. Skin problems in ostomy patients: a case-control study of risk factors. Adv Dermatol Venereol 2009;89:64–67.
  15. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. Br J Nurs 2006;15(16):854–862.
  16. Ayik C, Özden D, Cenan D. Ostomy complications, risk factors, and applied nursing care: a retrospective, descriptive study. Wound Manag Prev 2020;66(9):20–30.
  17. Nagano M, Ogata Y, Ikeda M, Tsukada K, Tokundaga K, Iila S. Peristomal moisture-association skin damage and independence in pouching system changes in persons with new fecal ostomies. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019;46(2):137–142.
  18. Gray M, Colwell JC, Doughty D, et al. Peristomal moisture-associated skin damage in adults with fecal ostomies: a comprehensive review and consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013;40(4):389–399.
  19. Nybaek H, Jemec GB. Skin problems in stoma patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 Mar;24(3):249–57.
  20. Colwell J, Bain K, Hansen AS, Droste W, Vendelbo G, James-Reid S. International consensus results: development of practice guidelines for assessment of peristomal body and stoma profiles, patient engagement, and patient follow-up. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019 Nov/Dec;46(6):497–504.
  21. Colwell J. Selection of a pouching system. In: Carmel JE, Colwell JC, Goldberg MT, eds. Wound Ostomy and Continence Nurses Society core curriculum: ostomy management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2016. p. 120–130.
  22. Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Manage 2004 Sep;50(9):68–77.
  23. Innes JE. Consensus building: clarifications for the critics. Planning Theory 2004;3(1):5–20.
  24. Bain K, Hansen AS. Strengthening implementation success using large-scale consensus decision-making-A new approach to creating medical practice guidelines. Evaluation and Program Planning. 2020 Apr 1;79:101730.
  25. Bain K (ed). The power of facilitation. Toronto, Canada; 2020. p. 52.
  26. Stone E, Jones BF. The science behind the growing importance of collaboration. Kellogg Insight; 2017. Available at: www.insight.kellogg.northwestern.edu/article/the-science-behind-the-growing-importance-of-collaboration
  27. Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis, D. Improving patient care: the implementation of change in clinical practice. Edinburgh: Elsevier; 2005.
  28. Dalkey N, Helmer O. An experimental application of the Delphi method to the use of experts. Management Sci 1963;9:458–467.
  29. Martins L, Ayello EA, Claessens I, Steen Hansen A, Hentze Poulsen L, Sibbald RG, Jemec GB. The ostomy skin tool: tracking peristomal skin changes. Br J Nurs 2010 Aug 12–Sep 8;19(15):960, 932–4. doi:10.12968/bjon.2010.19.15.77691. PMID:20966862.
  30. Ratliff C, Goldberg M, Jaszarowski K, McNichol L, Pittman J, Gray M. Peristomal skin health. J Wound Ostomy Continence Nurs 2021;48(3):219–231.

Previous Article

Embrace the flow and join the WCET® dance

Next Article

Fact-finding survey of pressure and shear force at the heel using a three-axis tactile sensor

View Issue