Volume 44 Number 1
Treatment of chronic parastomal ulceration with silver sulfadiazine and hyaluronic acid: a case series
Alison Carlin
Keywords wound, peristomal skin, hyaluronic acid, silver sulfadiazine
For referencing Carlin A. Treatment of chronic parastomal ulceration with silver sulfadiazine and hyaluronic acid: a case series. WCET® Journal 2024;44(1):36-39.
DOI
10.33235/wcet.44.1.36-39
Submitted 14 September 2023
Accepted 27 November
Abstract
Skin complications in ostomates are widely reported and can cause physical and emotional challenges in everyday life. Chronic parastomal skin complications can be difficult to heal and cause significant pain.
Two patients presented to the stomal therapy clinic for treatment and were diagnosed with chronic parastomal skin ulceration. Following standard treatment of wound management, topical corticosteroid ointment and appliance review, the ulcers were either not improving or had reoccurred. Treatment with a combination cream consisting of 0.2% Hyaluronic acid (HA) and 1% Silver sulfadiazine (SSD) was initiated and both patients demonstrated complete healing.
Treatment of parastomal skin ulceration with dual action cream 0.2% HA and 1% SSD was successful for these two patients, with a reduction in pain and purulent fluid noted throughout treatment, in addition to a reduced cost of treatment when compared with standard protocols.
Introduction
The risk of an ostomate developing a peristomal skin complication in their lifetime has been estimated as anywhere from 6–80%1. Ostomates with a skin complication report negative body image at a greater rate2. Male ostomates with a skin complication were 1.72 times more likely to report negative body image than ostomates with no skin complications, and female ostomates were even higher at 1.87 times more likely to report negative body image2. These complications account for approximately 40% of all visits to stoma care nurses3.
Peristomal and parastomal skin complication causes can be complex and include chemical injury, skin trauma, infection, contact dermatitis and disease related conditions4. Peristomal skin complications are more common in patients with an ileostomy (57%) and a urostomy (48%) than those with a colostomy (35%)5. Although peristomal skin complications, including ulcers, are quite common, chronic parastomal ulcers are unusual and can be difficult to manage6.
Ostomates who develop parastomal ulcers often have underlying conditions such as Crohn’s disease, irritable bowel disease (IBD) or Pyoderma gangrenosum (PG). Treatment and management of a parastomal ulcer consists of appliance review, wound care, systemic treatment (if patient has Crohn’s disease, IBD or PG) and local treatment, usually a corticosteroid6. If a patient does not have Crohn’s disease, IBD or PG, their parastomal ulcer is likely to respond quickly to local wound treatment6. Symptoms often include pain, appliance difficulties and leakage6. Often these ulcers may not look severe, but ostomates describe a strong burning pain, exacerbated by appliance changes6.
Stoma-associated skin complications have a wide ranging impact on an ostomate’s quality of life, and it is vital they are resolved quickly. The aim of this case study is to examine two ostomates with parastomal ulceration in which the standard treatment plan failed, with ostomates then trialling a new combination treatment of 0.2% Hyaluronic acid (HA) and 1% Silver sulfadiazine (SSD).
Product action
HA induces an accelerated tissue repair reaction, characterised by the growth of well-organised granulation tissue. HA receptor binding engages endothelial cells, macrophages, fibroblasts and keratinocytes and modifies their properties toward a more “repair oriented” condition7,8. In addition to stimulating cellular repair mechanisms, the substantial water binding capacity of HA molecules provides ideal conditions for migration and reproduction of the cells that form new tissue7,8.
SSD is a combination of two antimicrobial agents (silver and sulfadiazine) with broad spectrum antibacterial properties and is especially effective against those micro-organisms often found in infected skin lesions9. Applied on exudative wounds, SSD releases its silver ions, which increase the bacteriostatic effect of the sulfonamide radical. The sustained antimicrobial action of the sulfadiazine and silver combination is due partly to the continuous interaction with the fluids on the wound bed, which induces a slow, prolonged release of silver9.
Combination treatment of HA plus SSD (HA+SSD), as compared to SSD alone, has been proven to accelerate the repair process while also providing broad spectrum antibacterial action10. Clinical studies have demonstrated using the combination product of HA+SSD resulted in a reduction of nursing time, expenses and use of pain relief medication11,12.
Case presentations
Case 1
Patient TW is an 80-year-old female who underwent a total proctocolectomy with formation of an end ileostomy in May 2020. The patient’s ileostomy was healthy and the peristomal skin remained intact until she presented to the stomal therapy outpatient clinic in July 2021 with an ulcer of unknown aetiology. The ulcer measured 80mm x 50mm and was adjacent to her stoma at 10 o’clock. There was no pain and no odour noted, with low serous exudate and a soft base of the wound.
Management and outcome
Treatment initiated on 22 July 2021 (Figure 1) was a corticosteroid ointment, a silver antibacterial barrier dressing and a hydrocolloid dressing. The dressing was changed daily in conjunction with changing their ostomy appliance. After 1 month of treatment (Figure 2) the wound was 100mm x 50mm, with a clean base and purulent fluid present. The peri-wound skin was fragile and at risk of further breakdown. The patient’s colorectal surgeon had considered a biopsy to rule out infection of the wound with PG if the wound continued to show no signs of improvement.
The initial treatment was ceased and treatment with a cream containing 0.2% HA and 1% SSD was initiated (HA+SSD). Treatment was daily in conjunction with changing their ostomy appliance, which was the patient’s preference (Figure 3).
Following treatment with HA+SSD cream the wound continually reduced in size until it was healed. There was no pain or odour noted and the serous exudate reduced. On 16 September (Figure 4) treatment was ceased and the patient was advised to restart treatment if any break down of the wound reoccurred; however, the wound continued healing (Figure 5) and has remained healed almost 12 months later.
The treatment cost of standard vs combination HA+SSD treatment showed significant differences (Figure 6). The combination SSD + HA treatment was greater than 40% less expensive per dressing change, with only 25% of the tube being used in total.
Figure 6. Case 1 – cost comparison of standard treatment vs combination HA+SSD treatment on a weekly and daily basis
Case 2
Patient ML is an 84-year-old male who had an ileal conduit formed in 2007. The patient’s ileal conduit and peristomal skin was healthy following surgery and had not been reviewed by a stomal therapist in 11 years. The patient presented to the stomal therapy outpatient clinic in June 2021 with peristomal ulceration and skin loss. The ulcer measured 20mm x 40mm and extended from the stoma edge from 12 o’clock to 7 o’clock. The ulcer was extremely painful with a sloughy base, low serous exudate and no oedema or odour.
Management and outcome
Treatment initiated on 16 June 2021 (Figure 7) was a corticosteroid ointment every second week, a silver antibacterial barrier dressing and a large and a small hydrocolloid ostomy seal. The dressing was changed according to patient preference and when the ostomy appliance leaked, which ranged from once per day to once per week.
Following 6 weeks of treatment (Figure 8), the ulcer was healed and treatment was ceased; however, the new granulation tissue in the 5 o’clock to 7 o’clock section of the ulcer appeared to be very fragile. The patient then re-presented on 8 October with the ulcer having broken down again (Figure 9). The wound measured 10mm x 5mm, with a sloughy pale base, wound edge maceration, low exudate and no pain, no oedema and no odour. At this stage the patient reverted to the initial treatment regime of a corticosteroid ointment every second week, a silver antibacterial barrier dressing and a hydrocolloid ostomy seal. The dressing was changed every 2–3 days, in conjunction with the ostomy appliance.
After 1 week (Figure 10) the wound was increasing (10mm x 20mm) and the initial treatment was ceased and treatment with a cream containing 0.2% HA and 1% SSD was initiated (HA+SSD). Treatment ocurred every two days in conjunction with changing their ostomy appliance, which was according to patient preference.
Following treatment with HA+SSD cream the wound continually reduced in size until it was healed. Two weeks following initial treatment (Figure 11) the wound had reduced from 10mm x 20mm to 5mm x 5mm. There was pink granulation tissue, low serous exudate and some maceration noted at the wound edges. No pain, oedema or odour were noted. Six weeks following treatment (Figure 12) the wound had healed and has since remained healed.
The treatment cost of standard vs combination HA+SSD treatment showed significant differences (Figure 13). The combination HA+SSD treatment was greater than 50% less per dressing change, with only 25% of the tube being used in total.
Figure 13. Case 2 – cost comparison of standard treatment vs combination HA+SSD treatment on a weekly and daily basis
Discussion
Both patients presented with parastomal ulcers of unknown aetiology which did not resolve with standard treatment. Following treatment with combination cream treatment 0.2% HA and 1% SSD (HA+SSD) the ulcers were successfully managed and healed. A small pea-sized amount of the combination cream was applied in a thin layer directly to the ulcer using a Q-tip, with no secondary dressing and the ostomy appliance applied on top. The application of cream underneath the baseplate did not affect adhesion of the hydrocolloid, and both patients reported no leakage or baseplate lifting prior to their pouch change schedule. This treatment facilitated discharge of patients from stomal therapy clinic, and both ulcers have remained healed since.
Conclusion
The cost of standard treatment compared to combination treatment of HA+SSD was significant. For Case 1 the cost of standard treatment was 1.68 times higher than the combination treatment, and for Case 2 the cost of standard treatment was 2.08 times higher than the combination treatment. In addition, the standard treatment failed for both patients and the wounds were still not healed after weeks of treatment, whereas the cost of combination treatment was calculated as time to wound healing. The significant cost difference of the HA+SSD combination cream compared to standard parastomal ulcer treatment (not taking into account additional GP reviews for scripts of Kenacomb®) indicates it could be an effective, low-cost intervention which could be applied at first presentation of a parastomal ulcer.
Acknowledgements
The patients consented to the use of their information for this case study. Photographs were taken with the patients’ verbal and written consent.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Tratamiento de la ulceración paraestomal crónica con sulfadiazina de plata y ácido hialurónico: serie de casos
Alison Carlin
DOI: 10.33235/wcet.44.1.36-39
Resumen
Las complicaciones cutáneas en las personas ostomizadas están muy extendidas y pueden causar problemas físicos y emocionales en la vida cotidiana. Las complicaciones cutáneas paraestomales crónicas pueden ser difíciles de curar y causar un dolor importante.
Dos pacientes acudieron a la clínica de terapia estomal para recibir tratamiento y se les diagnosticó úlcera cutánea paraestomal crónica. Tras el tratamiento estándar de tratamiento de heridas, pomada tópica de corticosteroides y revisión de los aparatos, las úlceras no mejoraban o habían reaparecido. Se inició el tratamiento con una crema combinada de ácido hialurónico (AH) al 0,2% y sulfadiazina de plata (SSD) al 1%, y ambos pacientes mostraron una curación completa.
El tratamiento de la ulceración cutánea paraestomal con crema de doble acción al 0,2% de AH y al 1% de SSD tuvo éxito en estos dos pacientes, observándose una reducción del dolor y del líquido purulento a lo largo del tratamiento, además de una reducción del coste del tratamiento en comparación con los protocolos estándar.
Introducción
Se calcula que el riesgo de que una persona ostomizada desarrolle una complicación cutánea periestomal a lo largo de su vida oscila entre el 6 y el 80%1. Los ostomizados con una complicación cutánea refieren una imagen corporal negativa en mayor proporción2. Los hombres ostomizados con una complicación cutánea tenían 1,72 veces más probabilidades de manifestar una imagen corporal negativa que los ostomizados sin complicaciones cutáneas, y las mujeres ostomizadas tenían incluso más probabilidades, 1,87 veces más, de manifestar una imagen corporal negativa2. Estas complicaciones representan aproximadamente el 40% de todas las visitas a las enfermeras estomaterapeutas3.
Las causas de las complicaciones cutáneas periestomales y paraestomales pueden ser complejas e incluyen lesiones químicas, traumatismos cutáneos, infecciones, dermatitis de contacto y enfermedades4. Las complicaciones cutáneas periestomales son más frecuentes en los pacientes con ileostomía (57%) y urostomía (48%) que en los pacientes con colostomía (35%)5. Aunque las complicaciones cutáneas periestomales, incluidas las úlceras, son bastante frecuentes, las úlceras paraestomales crónicas son poco frecuentes y pueden ser difíciles de tratar6.
Los ostomizados que desarrollan úlceras parastomales suelen tener afecciones subyacentes como la enfermedad de Crohn, la enfermedad del intestino irritable (IBD) o el pioderma gangrenoso (PG). El tratamiento y la gestión de una úlcera paraestomal consisten en la revisión del aparato, el cuidado de la herida, el tratamiento sistémico (si el paciente padece enfermedad de Crohn, IBD o PG) y el tratamiento local, normalmente un corticosteroide6. Si un paciente no padece enfermedad de Crohn, IBD o PG, es probable que su úlcera paraestomal responda rápidamente al tratamiento local de la herida6. Los síntomas suelen incluir dolor, dificultades en el aparato y pérdidas6. A menudo estas úlceras pueden no parecer graves, pero los ostomizados describen un fuerte dolor ardiente,, exacerbado por los cambios de aparato6.
Las complicaciones cutáneas asociadas al estoma tienen una amplia repercusión en la calidad de vida de una persona ostomizada, y es vital que se resuelvan rápidamente. El objetivo de este estudio de caso es examinar a dos pacientes ostomizados con ulceración paraestomal en los que fracasó el plan de tratamiento estándar, y en los que se probó un nuevo tratamiento combinado de ácido hialurónico (AH) al 0,2% y sulfadiazina de plata (SSD) al 1%.
Accion del producto
El HA induce una reacción acelerada de reparación tisular, caracterizada por el crecimiento de tejido de granulación bien organizado. La unión del receptor de HA afecta a las células endoteliales, los macrófagos, los fibroblastos y los queratinocitos, y modifica sus propiedades hacia un estado más "orientado a la reparación"7,8. Además de estimular los mecanismos de reparación celular, la importante capacidad de unión al agua de las moléculas de HA proporciona las condiciones ideales para la migración y reproducción de las células que forman el nuevo tejido7,8.
La SSD es una combinación de dos agentes antimicrobianos (plata y sulfadiazina) con propiedades antibacterianas de amplio espectro y es especialmente eficaz contra los microorganismos que suelen encontrarse en las lesiones cutáneas infectadas9. Aplicado sobre heridas exudativas, la SSD libera sus iones de plata, que aumentan el efecto bacteriostático del radical sulfonamida. La acción antimicrobiana sostenida de la combinación de sulfadiazina y plata se debe en parte a la interacción continua con los fluidos del lecho de la herida, que induce una liberación lenta y prolongada de plata9.
Se ha demostrado que el tratamiento combinado de HA más SSD (HA+SSD), en comparación con la SSD sola, acelera el proceso de reparación al tiempo que proporciona una acción antibacteriana de amplio espectro10. Los estudios clínicos han demostrado que el uso de la combinación HA+SSD reduce el tiempo de cuidados, los gastos y el uso de medicación analgésica11,12.
Presentaciones de casos
Caso 1
La paciente TW es una mujer de 80 años que se sometió a una proctocolectomía total con formación de una ileostomía terminal en mayo de 2020. La ileostomía de la paciente estaba sana y la piel periestomal permanecía intacta hasta que acudió a la consulta externa de terapia estomal en julio de 2021 con una úlcera de etiología desconocida. La úlcera medía 80 mm x 50 mm y estaba adyacente a su estoma a las 10 horas. No se observó dolor ni olor, con escaso exudado seroso y una base blanda de la herida.
Gestión y resultados
El tratamiento iniciado el 22 de julio de 2021 (Figura 1) fue una pomada de corticosteroides, un apósito barrera antibacteriano de plata y un apósito hidrocoloide. El apósito se cambiaba diariamente junto con el cambio del aparato de ostomía. Tras 1 mes de tratamiento (Figura 2), la herida medía 100 mm x 50 mm, con una base limpia y presencia de líquido purulento. La piel peri-herida era frágil y corría el riesgo de romperse aún más. El cirujano colorrectal del paciente había considerado la posibilidad de realizar una biopsia para descartar la infección de la herida con PG si la herida seguía sin mostrar signos de mejoría.
Se interrumpió el tratamiento inicial y se inició el tratamiento con una crema que contenía un 0,2% de HA y un 1% de SSD (AH+SSD). El tratamiento se realizaba diariamente junto con el cambio del aparato de ostomía, que era lo que prefería el paciente (Figura 3).
Tras el tratamiento con la crema HA+SSD, la herida redujo continuamente su tamaño hasta que se curó. No se observó dolor ni olor y el exudado seroso se redujo. El 16 de septiembre (Figura 4) se interrumpió el tratamiento y se aconsejó a la paciente que lo reiniciara si volvía a producirse alguna rotura de la herida; sin embargo, la herida siguió cicatrizando (Figura 5) y ha permanecido curada casi 12 meses después.
El coste del tratamiento estándar frente al tratamiento combinado HA+SSD mostró diferencias significativas (Figura 6). El tratamiento combinado de SSD + HA resultó más de un 40% menos costoso por cambio de apósito, y sólo se utilizó un 25% del tubo en total.
Figura 6. Caso 1 - comparación de costes entre el tratamiento estándar y el tratamiento combinado de HA+SSD semanal y diario
Caso 2
El paciente ML es un varón de 84 años al que se le formó un conducto ileal en 2007. El conducto ileal y la piel periestomal del paciente estaban sanos tras la cirugía y no habían sido revisados por un estomatólogo en 11 años. La paciente acudió a la consulta externa de terapia estomal en junio de 2021 con ulceración periestomal y pérdida de piel. La úlcera medía 20 mm x 40 mm y se extendía desde el borde del estoma de las 12 a las 7 horas. La úlcera era extremadamente dolorosa, con una base esfacelada, escaso exudado seroso y sin edema ni olor.
Gestión y resultados
El tratamiento iniciado el 16 de junio de 2021 (Figura 7) fue una pomada de corticosteroides cada dos semanas, un apósito barrera antibacteriano de plata y un sello de ostomía hidrocoloide grande y otro pequeño. El apósito se cambiaba según las preferencias del paciente y cuando se producían fugas del aparato de ostomía, que oscilaban entre una vez al día y una vez a la semana.
Tras 6 semanas de tratamiento (Figura 8), la úlcera estaba cicatrizada y se suspendió el tratamiento; sin embargo, el nuevo tejido de granulación en la sección de las 5 a las 7 de la úlcera parecía muy frágil. La paciente volvió a presentarse el 8 de octubre con la úlcera rota de nuevo (Figura 9). La herida medía 10 mm x 5 mm, con una base pálida esfacelada, maceración del borde de la herida, escaso exudado y ausencia de dolor, edema y olor. En esta fase, la paciente volvió al régimen de tratamiento inicial de una pomada de corticosteroides cada dos semanas, un apósito de barrera antibacteriano de plata y un sello de ostomía hidrocoloide. El apósito se cambiaba cada 2-3 días, junto con el aparato de ostomía.
Al cabo de 1 semana (Figura 10) la herida estaba aumentando (10 mm x 20 mm), por lo que se suspendió el tratamiento inicial y se inició el tratamiento con una crema que contenía un 0,2% de HA y un 1% de SSD (AH+SSD). El tratamiento se realizaba cada dos días junto con el cambio del aparato de ostomía, según las preferencias del paciente.
Tras el tratamiento con la crema HA+SSD, la herida redujo continuamente su tamaño hasta que se curó. Dos semanas después del tratamiento inicial (Figura 11), la herida se había reducido de 10 mm x 20 mm a 5 mm x 5 mm. Se observó tejido de granulación rosado, escaso exudado seroso y cierta maceración en los bordes de la herida. No se observó dolor, edema ni olor. Seis semanas después del tratamiento (Figura 12), la herida había cicatrizado y desde entonces ha permanecido así.
El coste del tratamiento estándar frente al tratamiento combinado HA+SSD mostró diferencias significativas (Figura 13). El tratamiento combinado HA+SSD supuso más de un 50% menos por cambio de apósito, utilizándose sólo un 25% del tubo en total.
Figura 13. Caso 2 - comparación de costes entre el tratamiento estándar y el tratamiento combinado de HA+SSD semanal y diario
Discusion
Ambos pacientes presentaban úlceras paraestomales de etiología desconocida que no se resolvieron con el tratamiento estándar. Tras el tratamiento con una crema combinada al 0,2% de HA y al 1% de SSD (AH+SSD), las úlceras se trataron y curaron con éxito. Se aplicó una pequeña cantidad del tamaño de un guisante de la crema combinada en una capa fina directamente sobre la úlcera utilizando un hisopo, sin vendaje secundario y con el aparato de ostomía aplicado encima. La aplicación de crema debajo de la placa base no afectó a la adherencia del hidrocoloide, y ambos pacientes no informaron de fugas o levantamiento de la placa base antes de su programa de cambio de bolsa. Este tratamiento facilitó el alta de los pacientes de la clínica de estomaterapia, y ambas úlceras han permanecido cicatrizadas desde entonces.
Conclusión
El coste del tratamiento estándar comparado con el tratamiento combinado de HA+SSD fue significativo. En el caso 1, el coste del tratamiento estándar fue 1,68 veces superior al del tratamiento combinado, y en el caso 2, el coste del tratamiento estándar fue 2,08 veces superior al del tratamiento combinado. Además, el tratamiento estándar fracasó en ambos pacientes y las heridas seguían sin cicatrizar tras semanas de tratamiento, mientras que el coste del tratamiento combinado se calculó en función del tiempo transcurrido hasta la cicatrización de la herida. La significativa diferencia de coste de la crema combinada de HA+SSD en comparación con el tratamiento estándar de la úlcera paraestomal (sin tener en cuenta las revisiones adicionales de los médicos de cabecera para los guiones de Kenacomb®) indica que podría ser una intervención eficaz y de bajo coste que podría aplicarse en la primera presentación de una úlcera paraestomal.
Agradecimientos
Los pacientes consintieron en que se utilizara su información para este estudio de caso. Se tomaron fotografías con el consentimiento verbal y escrito de los pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación por este estudio.
Author(s)
Alison Carlin
Grad Cert Stomal Therapy Nursing
Stomal Therapy CNC
Knox Private Hospital, VIC, Australia
Email alison.carlin@healthscope.com.au
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