Volume 39 Number 4

Retrospective review on the effectiveness of compression therapy in venous leg ulcer healing at a wound care centre in Hong Kong

Michelle Lee, Ka Wai Wong and Ka Kay Chan

Keywords Venous ulcer, compression bandage, compression stocking, elastic tubular compression device

For referencing Lee M et al. Retrospective review on the effectiveness of compression therapy in venous leg ulcer healing at a wound care centre in Hong Kong. WCET® Journal 2019;39(4):24-31

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.24-31

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Abstract

Introduction  Venous ulcers are a serious clinical consequence of chronic venous insufficiency (CVI). The basis for successful management is compression therapy such as compression bandages, compression stockings and/or elastic tubular compression devices.

Aim  The purpose of this study is to undertake a retrospective review on the effectiveness of compression therapies in a wound care nurse clinic in Hong Kong.

Method  Patients in the clinic who presented with lower limb ulcers which showed either the signs and symptoms of CVI with an ankle brachial index >0.8 or where CVI was confirmed by Duplex scan were included in this study (Figure 1). The search period was from the start of treatment (Week 0) up to 24 weeks.

Results  Time to heal was compared by using the log-rank test; 152 wounds healed within 24 weeks, with an overall healing rate of 93.3%. A total of 90.2% of wounds healed with compression bandages, 93.5% of wounds healed with compression stockings, and 98% of wounds healed with elastic tubular compression devices. The mean healing time was 10 weeks, 8 weeks and 9 weeks respectively.

Discussion  In view of the various wound sizes between the three groups, there was relatively less difference in the overall wound healing rate among the three groups – relative risk (RR)<1. For ulcers sized >4cm2 to ≤12cm2, the difference in the wound healing rate between using compression bandages rather than compression stockings was found to be only 0.8% (RR=1.08).

Conclusion  Taking into account the result from our study and considering both economic factors and patients’ convenience, elastic tubular compression devices may be more suitable for our group of patients.

Introduction

Venous ulcers are one of the most common wound problems in clinical practice and are a serious clinical consequence of chronic venous insufficiency (CVI). In the United States, it is estimated that around 500,000–600,000 people are treated for venous ulcers in wound centres annually1. In Australia, a study has shown that community nurses spend around 50% of their time treating venous ulcers2. Although the prevalence and incidence for people with venous ulcers in Hong Kong are not well documented, a study conducted in the community nursing services of one district (Kwun Tong) found that there were around 200 patients receiving wound care from community nurses each month, around 11% of these for leg ulcers3.

The treatment of venous ulcers requires expensive wound dressing materials, compression therapy, pharmacological therapy, debridement and surgical interventions4. In 2002, it was estimated that Australia’s national health system spent around A$114 a month for each patient on the management of their venous ulcers4. In the United States, Ma et al.5 performed a cohort study on 84 patients within a period of 6 months and found the mean total cost of treating venous ulcers was US$15,732. This evidence shows that venous ulcers create a huge financial burden on the healthcare system.

The management of venous ulcers is not only a great burden to both the healthcare system and to the nurses, but it also adversely affects patients’ physiological and psychosocial wellbeing, and also has a direct impact on the quality of life of elderly patients6,7. Physically, pain and immobility can impair their activities of daily living8. Psychologically, it is reported that venous ulcers can result in various problems such as feelings of helplessness, a loss of self-esteem, and increased stress and anxiety6,9. All of these negative impacts may impair the initial inflammatory responses, disturb the neuro-endocrine immune equilibrium and, finally, affect wound healing10,11.

Literature Review

The basis for successful management of venous ulcers is compression therapy. It is believed the application of compression therapy to the limbs will lead to reabsorption of interstitial fluid, promote venous return, shift blood volume from peripheral to central circulation, reduce venous pressure, and prevent venous stasis12-15.

The therapy consists of either a compression bandage system or elasticated compression stockings. Studies show that the mean healing time for using short-stretch (inelastic) compression bandages was around 12–24 weeks, while 50% of patients with wounds healed within 6 months when using long-stretch (elastic) compression bandages16–17. The effectiveness of compression stockings has also been demonstrated by various research. A study conducted by Dolibog et al.18 shows the healing rate using compression stockings with pressure around 30–40mmHg over a 2 month timeframe to be 56.7%. When comparing the time for ulcer healing between a two-layer compression stocking (35–40mmHg) and a four-layer compression bandage (40mmHg), Ashby19 observed the median time to ulcer healing for both were similar – 70.9% in 99 days and 70.4% in 98 days respectively. In addition, a meta-analysis conducted by Amsler, Willenberg & Blättler20 reports that the healing of stockings (35–56mmHg) was greater than that of bandages (27–49mmHg) (62.7% vs 46.6%; p<0.00001) and that the average time to healing was 3 weeks shorter for compression stockings (p=0.0002). Mauck et al.21 also performed a comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for venous ulcer healing. The review demonstrates there is no overall difference between compression stockings and compression bandages in ulcer healing, nor in time to ulcer healing.

Elasticated tubular compression devices are mainly used to help reduce lower limb oedema. In 2003, Bale & Harding22 conducted a study using three layers of graduated Tubigrip (Mölnlycke) for patients with venous ulcers and found a 50% healing rate within 12 weeks. In addition, Weller23 performed a randomised control trial on the wound healing rate of a graduated three-layer tubular device compared to inelastic compression bandages. Although the mean pressure was consistently at least 13mmHg higher in the inelastic bandage group, the result reflected a higher healing rate within the tubular device group in 12 weeks (74% vs 46%; p=0.05). However, further related studies on this area were limited.

Methods

Study setting

The wound care nurse clinic in the hospital in this study aims to provide continuity care for patients with acute and chronic wounds. For patients with venous ulcers, our standard treatment regimen is to wash the lower limbs using soap and tap water, followed by application of hypoallergenic cream to moisturise the skin. Standard wound dressings for large amounts of exudate are Hydrofiber (ConvaTec), Gelfiber ((Durafiber) Smith & Nephew), or a foam dressing. Alginate dressings are normally for moderate amounts of exudate. For infected or severe colonised wounds, hypertonic sodium chloride dressings or Hydrofiber, Gelfiber or foam dressings containing silver are used.

In accordance with international guidelines, the majority of our patients are treated with compression therapy such as elastic (Setopress, Mölnlycke) or inelastic bandages (Pütter-Verband, Hartmann), compression stockings (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) or elastic tubular compression devices (Lastogrip, Hartmann) according to the patients’ occupation, activities, age, and compliance. All nursing staff working in the wound clinic are trained to perform bandage application. However, due to some patients in our clinic not tolerating compression bandages, class 2 compression stockings are usually applied to provide medium support (23–32mmHg). With patients who are unable to tolerate either compression bandages or compression stockings, it is suggested that they use an elastic tubular compression device to control lower limb oedema. Pressure transducer (Kikuhime small probe, MediTrade) is used to measure the pressure on the medial aspect at the ankle. Normal dressing frequency is twice weekly unless required more frequently for excessive amounts of exudate.

Aim

The purpose of this study is to undertake a retrospective review on the effectiveness of compression therapies employed in the wound care nurse clinic of a university hospital in Hong Kong.

Inclusion / exclusion criteria

Patients were included who had lower limb ulcers with signs and symptoms of CVI with an ankle brachial index >0.8 or where CVI was confirmed by Duplex scan.

Patients were excluded if they met the inclusion criteria but refused to have any sort of compression nor elastic device. They were also excluded if they had recent deep vein thrombosis or cardiac or respiratory problems for which compression therapy is contraindicated. In addition, patients with mixed ulcers or causes of ulceration other than venous disease were excluded from the study.

Patient recruitment

This is a retrospective design to perform a 6-year review (2011–2016) of all patients with venous ulcers who have undergone application of compression therapies in the clinic. A total of 217 patients were confirmed to have venous ulcers during the study period. Of these, 25 patients defaulted at follow-up, four were referred to community nurses or to a general out-patient clinic due to geographical reasons, two had operations performed, two passed away, and 13 patients refused any sort of compression or elastic device due to intolerance. Since the aim of our study is to review the effectiveness of compression therapies employed in our wound care nurse clinic, these patients were therefore excluded from our study, leaving an effective sample of 171. Of these, 82 were treated with inelastic bandages, eight with elastic bandages, 31 with compression stockings and 50 with elastic tubular compression devices. Due to insufficient number of patients treated with elastic bandages for data analysis (eight patients), this was excluded so the valid sample of this study was 163 (Figure 1). For patients with multiple ulcers over the lower limb, only the largest wound was included in this study. These 163 were then divided into three further groups.

 

Lee et al Fig 1 ENG.jpg

 

Group A consisted of patients who were treated with two layers of inelastic compression bandages (Pütter-Verband, Hartmann). The bandages used were 15cm wide and either 5cm or 10cm long – according to limb circumference – with 100% stretch. The patients’ affected limbs were wrapped with a tubular cotton gauze (Stulpa, Hartmann) without tension. The first layer of inelastic bandages was applied in a spiral motion with a 50% overlap in a clockwise direction with the patient in the recumbent or sitting position and the foot in dorsal flexion. The second layer was applied in the same method but in an anti-clockwise direction, creating an average total pressure of around 20–30mmHg over the two layers. A pressure transducer (Kikuhime small probe, MediTrade) was used to measure the pressure on the medial aspect at the ankle. Pressure was measured during the first application of compression bandages and then irregularly, such as when lower limb oedema was obviously reduced or there was deterioration in wound condition. The bandaging system was worn day and night and, normally, the wound dressing, together with the bandages, would be changed twice weekly. The bandages were washed by patients with water and soap and then reused. The bandages were renewed every 3–6 months or when damaged.

Group B consisted of patients who could not tolerate compression bandages, so class 2 compression stockings providing medium support (23–32mmHg) (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) were applied. The stocking size was determined for each patient according to the circumference of the leg as measured at the ankle and at the largest part of the calf; small, medium, large and extra-large sizes were available. The patients were taught about the application and removal of the stockings once soiled. The stockings were washed by the patients and were renewed every 3 months or when damaged.

Group C consisted of patients who were unable to tolerate neither compression bandages nor compression stockings; they were treated with elastic tubular compression devices knitted in tubular form (Lastogrip, Hartmann) to control lower limb oedema. The size was determined for each patient according to the circumference of the leg measured at the largest part of the calf. The common sizes used were C (6.75cm in width), D (8cm in width) and E (8.5cm in width), with pressure varying from 10–15mmHg. Normally, one layer of elastic tubular compression device would be applied for wounds ≤2cm2, with pressure around 10mmHg. For wounds >2cm2, two layers were applied, with pressure around 12–15mmHg. Patients were taught about the application and removal of the tubular compression device once soiled. The tubular compression devices were washed by patients and were renewed every 2 months or when damaged.

Statistical analysis

All demographic data, patients’ general assessment, wound assessment, wound treatment protocol, types of compression therapy and follow-up frequencies were obtained through the electronic records (clinical management system) of the study hospital. The search period was from the start of treatment (Week 0) up to 24 weeks. Healing rates at 24 weeks were calculated for Group A, Group B and Group C by using Kaplan–Meier survival analyses. Specific risk factors for ulcer healing – such as age, gender, ulcer location – were assessed using the Cox regression proportional hazards model. Hazard ratios and 95% confidence intervals (CI) were calculated. All analyses were performed using the statistical package for social sciences (SPSS) advanced statistical software (v. 10.0 statistical package).

Ethical consideration

The study was approved by the Institutional Review Board of the study hospital. All patients were under the same treatment team which comprised of six nurses who had completed a recognised wound care course and were trained in compression therapies.

Results

A total of 163 patients with CVI met inclusion criteria in this study; 82 were treated with compression bandages (Group A), 31 were treated with compression stockings (Group B) and 50 were treated with elastic tubular compression devices (Group C). Patients’ characteristics, risk factors and ulcer locations are shown in Table 1, with categorical data expressed as number (%). There are no significant differences in gender nor ulcer locations between the groups. In risk factors and co-mortalities, there was also no significant difference except in heart and renal disease (p=0.020, p=0.010 respectively).

 

Table 1. Patient characteristics and study variables.

Lee et al Table 1 ENG.jpg

 

Overall wound healing

A total of 152 wounds healed within 24 weeks; an overall healing rate of 93.3%. By Kaplan–Meier survival analyses, the healing rates were 90.2% for Group A, 93.5% for Group B, and 98% for Group C at 24 weeks respectively. The mean healing time in Group A was 10 weeks, 8 weeks in Group B and 9 weeks in Group C (Figure 2).

 

Lee et al Fig 2 ENG.jpg

 

Cox regression identified that different ulcer sizes were independent predictors of ulcer healing. Age, gender and risk factors were not associated with 24-week healing status except heart disease (Table 2).

 

Table 2. Predictor variables.

Lee et al Table 2 ENG.jpg

 

Healing rate in regard to wound size

Table 3 shows the healing rate in regard to wound size of the three groups, with categorical data expressed as number (%). In Group A, all wounds ≤4cm2 healed. However, for wounds with an area of >12cm2 to ≤24cm2, Group A had the least healing rate (55.5%). In Group B, the healing rate of wounds ≤4cm2 was satisfactory (over 95%), but only obtained a 83% healing rate for wounds >4cm2 to ≤12cm2. There was no wound >12cm2 in Group B. Group C achieved the overall highest wound healing rate (98%), with a 100% healing rate for wounds with an area from >2cm2 to >24cm2. Overall, for wounds ≤4cm2, a 98% healing rate was achieved within 24 weeks (Table 3).

 

Table 3. Healing rate by group in regard to wound size.

Lee et al Table 3 ENG.jpg

In view of the various wound sizes between the three groups, there was relatively less difference in wound healing rates among groups – relative risk (RR)<1. For ulcers sized >4cm2 to ≤12cm2, the difference in the wound healing rate between using compression bandages rather than compression stockings was found to be only 0.8% (RR=1.08).

Discussion

The literature shows that people over 60 years old are particularly at risk for venous ulcers and around 2% of them are >80 years old24,25. This was reflected in our study population – the mean age was 70.03±13.62, with 24.5% over 80 years old. Our study also showed male patients accounted for 62% of our study population; this revealed a difference from other literature which showed women tended to develop venous ulcers more than men26. However, it may require further studies on the possibility of risk factors such as occupation or mobility level between genders.

Some research indicates the average healing time for venous ulcers was 24 weeks, with about a 45–70% healing rate in specialist clinics27,28. Our study showed that 93.3% of wounds healed within 24 weeks. The other related factors – such as dressing material used and frequency of wound dressing – were also investigated; however, there was no significant difference relating to the healing rate. The result reflected that the treatment regimen in our study population could meet international standards.

The literature also shows compression therapy heals more venous leg ulcers than not using compression therapy; however, there is insufficient evidence on the most effective degree of compression required to achieve ulcer healing13,26,29. A study performed by Milic et al.29 suggests compression systems should be individually determined for patients according to their calf circumference. However, international consensus supports the optimum therapeutic effects of compression to be around 35–50mmHg of pressure at the ankle13,30. In our study population, the pressure applied was lower than the recommendations, with an average pressure of 20–30mmHg in Group A, 23–32mmHg in Group B and 10–15mmHg in Group C. Although we did not measure the sub-bandage pressure of different groups regularly, and cannot compare the pressure difference between these three groups during each visit to our wound clinic, the healing rate of elastic tubular compression devices is similar to compression bandages and stockings (Table 3).

However, the findings of our study differed from those in other studies. It is understood that there are many factors which affect the effectiveness of pressure, such as the skill and technique of the clinician, the stretch of the bandages applied, and the number of times bandages or stockings are washed since this will decrease the elasticity of the material13,31. Moreover, the effectiveness of various layers of elastic tubular compression devices is still limited. Therefore, it is difficult to accurately evaluate the effectiveness of these three groups of therapy. Further investigation to compare one to two layers of elastic tubular compression device with compression bandages and stockings is therefore suggested.

Furthermore, it should be noted that compression bandages tend to be bulky, require skilled application by trained staff, and may also induce footwear and mobility problems for some patients31. In addition, because of humid and hot weather during spring and summer in Hong Kong, some of our patients cannot tolerate the bandaging system and prefer to change to other compression therapies. Compression stockings are less operator-dependent than bandages32. Patients can be taught about application and can change wound dressings themselves. However, elastic tubular compression devices are more economical and are more easily applied by the patients or their carers33. Moreover, these achieved a similar healing rate as the other compression therapies in this review. Taking into account the results from our study, and considering both economic factors and patients’ convenience, elastic tubular compression devices may be more suitable for our group of patients. However, apart from wound healing and patients’ convenience, clinicians should also consider other benefits and disadvantages when selecting the appropriate therapy for patients.

For example, lifestyle modification, calf muscle exercise and lower limb elevation are essential elements in venous ulcer healing. The literature reveals that exercise can improve calf muscle strength, mobility can improve calf muscle function, and leg elevation can promote changes in microcirculation and decrease lower limb oedema17,32. Although there is still no high level evidence which indicates their superior effect in venous ulcer wound healing, these are still recommended by various experts and in international guidelines17,32. In this review, our records did not detail patients’ compliance on calf muscle exercise nor leg elevation, hence the analysis could not be performed.

Limitations

In this review, patients who refused compression therapies and defaulted on follow-up were excluded. It would have been more appropriate if these patients’ wounds had been evaluated and compared to the healing rates with other compression therapies. In addition, it was found the majority of the large ulcers (15 patients) were treated by compression bandages (Group A); there were no large ulcers in Group B and only four in Group C. As such, the comparisons in healing rates may be affected by this factor.

Since this is a retrospective study to review our records, some information such as occupation, patients’ calf circumference, body mass index, pain score, history of ulcers and recurrence rates are insufficient. In our clinic, there is also no guideline on the frequency of sub-bandage pressure measurement for these patients. Additionally, patients’ compliance with compression therapy is not recorded in detail. This is an important issue since compression bandages may induce mobility problems for some patients. It may also affect their compliance with the therapy, and therefore negatively alter the outcome. Moreover, our study was only implemented in the wound care clinic of a university hospital, thus findings in this study cannot be generalised in other wound clinics in Hong Kong. Further multi-centre studies on this topic are therefore warranted.

Conclusion

Compression therapy is the gold standard in venous ulcer wound healing. As a general rule, high compression can achieve better healing than low compression, and some pressure is more beneficial than no pressure. In this review, although the sub-bandage pressure difference is not regularly measured between these three groups of patients, their wound healing rate is comparable. However, lifestyle modification, calf muscle exercise, lower limbs elevation and compliance with compression therapy are fundamental elements in venous ulcer healing. Clinicians should be reminded that patient education is also a significant issue for this group of patients.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Evaluación retrospectiva sobre la eficacia de los tratamientos mediante compresión en la cicatrización de úlceras venosas en la pierna en un centro de cuidado de heridas en Hong Kong

Michelle Lee, Ka Wai Wong and Ka Kay Chan

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.24-31

Author(s)

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Resumen

Introducción Las úlceras venosas son una consecuencia clínica grave de la insuficiencia venosa crónica (IVC). La base para el tratamiento exitoso es el tratamiento mediante compresión tales como vendas de compresión, medias de compresión o dispositivos de compresión tubular elásticos.

Objetivo El propósito del presente estudio es llevar a cabo una evaluación retrospectiva sobre la eficacia de los tratamientos mediante compresión en un centro de cuidado de heridas en Hong Kong. 

Método En este estudio se incluyeron pacientes de la clínica que presentaban úlceras en los miembros inferiores que mostraban, o bien, signos y síntomas de IVC con un índice braquial del tobillo de >0,8 o un IVC que estaba confirmado mediante una tomografía Duplex (Figura 1). El período de investigación abarcó desde el comienzo del tratamiento (Semana 0) hasta las 24 semanas. 

Resultados El tiempo de cicatrización se comparó utilizando la prueba de rango de registro; 152 heridas cicatrizaron dentro de las 24 semanas con una tasa de cicatrización general de un 93,3 %. Un total de 90,2 % de las heridas cicatrizaron con vendas de compresión, un 93,5 % de las heridas cicatrizaron con medias de compresión y un 98 % de las heridas cicatrizaron con dispositivos de compresión tubular elásticos. El tiempo promedio de cicatrización fue de 10 semanas, de 8 semanas y de 9 semanas, respectivamente. 

Discusión A la luz de los diferentes tamaños de heridas entre los tres grupos, hubo una diferencia relativamente inferior en la tasa de cicatrización general de la herida entre los tres grupos, riesgo relativo (RR)<1. Para las úlceras de un tamaño de >4 cm2 a ≤12 cm2, se encontró que la diferencia de la tasa de cicatrización de la herida entre las vendas de compresión y las medias de compresión fue de solo un 0,8 % (RR=1,08).

Conclusión Teniendo en cuenta el resultado de nuestro estudio y considerando tanto la conveniencia como los factores económicos de los pacientes, los dispositivos de compresión tubular elásticos pueden ser más adecuados para nuestro grupo de pacientes. 

Introducción

Las úlceras venosas son uno de los problemas de heridas más comunes en la práctica clínica y son una consecuencia clínica grave de la insuficiencia venosa crónica (IVC). En los Estados Unidos, se estima que en los centros de cuidado de heridas se tratan aproximadamente entre 500 000 y 600 000 personas por año debido a úlceras venosas1. En Australia, un estudio ha mostrado que el personal de enfermería de la comunidad emplea aproximadamente un 50 % de su tiempo en tratar úlceras venosas2. A pesar de que la prevalencia e incidencia de las personas con úlceras venosas en Hong Kong no está bien documentada, un estudio realizado en los servicios de enfermería de la comunidad de un distrito (Kwun Tong) detectó que aproximadamente 200 pacientes por mes recibían cuidado de heridas por parte del personal de enfermería de la comunidad, aproximadamente un 11 % se debía a úlceras en la pierna3.

El tratamiento de úlceras venosas requiere materiales de vendajes de heridas costosos, tratamientos mediante compresión, tratamiento farmacológico, desbridamiento e intervenciones quirúrgicas4. En 2002, se estimó que el sistema nacional de salud de Australia gastaba aproximadamente A$114 por mes por cada paciente para el tratamiento de sus úlceras venosas4. En los Estados Unidos, Ma y cols.5 realizaron un estudio de cohortes en 84 pacientes dentro de un período de 6 meses y detectaron que el coste total promedio para tratar las úlceras venosas era de US$15 732. Esta prueba muestra que las úlceras venosas generan una gran carga financiera en el sistema de asistencia sanitaria.

El tratamiento de úlceras venosas no solo es una gran carga tanto para el sistema de asistencia sanitaria como para el personal de enfermería, sino que también afecta, de manera adversa, el bienestar psicológico y psicosocial de los pacientes, y además, tiene un impacto directo sobre la calidad de vida de los pacientes ancianos6,7. Desde el punto de vista físico, el dolor y la inmovilidad pueden afectar las actividades de la vida cotidiana8. Desde el punto de vista psicológico, se informó que las úlceras venosas pueden dar como resultado diferentes problemas tales como sentimiento de frustración, pérdida de autoestima y mayor estrés y ansiedad6,9. Todos estos impactos negativos pueden afectar las respuestas inflamatorias iniciales, perturbar el equilibrio inmuno neuroendócrino y, finalmente, afectar la cicatrización de la herida10,11.

Revisiones de bibliografía

La base para el tratamiento exitoso de las úlceras venosas es el tratamiento mediante compresión. Se cree que la aplicación del tratamiento mediante compresión en las extremidades provocará la reabsorción de los líquidos intersticiales, fomentará el retorno venoso, trasladará el volumen de sangre de la circulación periférica a la central, reducirá la presión venosa y evitará la insuficiencia venosa12-15.

El tratamiento consiste en un sistema de vendas de compresión o medias de compresión elásticas. Los estudios muestran que el tiempo promedio de cicatrización por el uso de vendas de compresión de poca elasticidad (no elásticas) fue de aproximadamente 12–24 semanas, mientras que un 50 % de los pacientes con heridas cicatrizó dentro de los 6 meses utilizando vendas de compresión de alta elasticidad (elásticas)16–17. Varias investigaciones también demostraron la eficacia de las medias de compresión. Un estudio realizado por Dolibog y cols.18 demostró que la tasa de cicatrización utilizando las medias de compresión con presión de aproximadamente 30–40 mmHg durante un período de 2 meses fue de un 56,7 %. Al comparar el período que demoró en cicatrizar la úlcera con las medias de compresión de dos capas (35–40 mmHg) y con un vendaje de compresión de cuatro capas (40 mmHg), Ashby19 observó que la mediana del tiempo para la cicatrización de la úlcera en ambos casos fue similar, un 70,9 % en 99 días y un 70,4 % en 98 días, respectivamente. Además, un meta análisis realizado por Amsler, Willenberg & Blättler20 informa que la cicatrización con las medias (35–56 mmHg) fue mayor que con la de las vendas (27–49 mmHg) (62,7 % en comparación con 46,6 %; p<0,00001) y que el tiempo promedio de cicatrización fue de 3 semanas menos que con las medias de compresión (p=0,0002). Mauck y cols.21 también realizaron una evaluación sistemática comparativa y un meta análisis de las modalidades de compresión para la cicatrización de las úlceras venosas. La evaluación demuestra que no hay ninguna diferencia general entre las medias de compresión y las vendas de compresión con respecto a la cicatrización de la úlcera o al tiempo de cicatrización de la úlcera. 

Los dispositivos de compresión tubular elásticos se utilizan principalmente para ayudar a reducir el edema de la extremidad inferior. En 2003, Bale & Harding22 realizaron un estudio utilizando tres capas de Tubigrip (Mölnlycke) graduada para pacientes con úlceras venosas y detectaron una tasa de cicatrización de un 50 % dentro de las 12 semanas. Además, Weller23 realizó un ensayo de control aleatorio de la tasa de cicatrización de la herida de un dispositivo tubular de tres capas en comparación con vendas de compresión no elásticos. A pesar de que la presión promedio fue de por lo menos 13 mmHg más alta, de manera constante, en el grupo de vendas no elásticas, el resultado reflejó una tasa de cicatrización más alta dentro del grupo de dispositivos tubulares en 12 semanas (74 % en comparación con 46 %; p=0,05). Sin embargo, otros estudios relacionados con esta área fueron limitados. 

Métodos

Entorno del estudio

El objetivo del centro de personal de enfermería para el cuidado de heridas en el hospital del presente estudio es brindar continuidad en la atención de los pacientes con heridas crónicas y graves. Para los pacientes con úlceras venosas, nuestro régimen de tratamiento estándar es lavar las extremidades inferiores utilizando agua del grifo y jabón, y aplicar, a continuación, una crema hipoalergénica para humectar la piel. Los vendajes de heridas estándar para grandes cantidades de exudado son Hydrofiber (ConvaTec), Gelfiber ((Durafiber) Smith & Nephew) o un vendaje de espuma. Los vendajes de alginatos son, generalmente, para cantidades moderadas de exudado. Para heridas infectadas o gravemente colonizadas, se utilizan vendajes de cloruro de sodio hipertónicos o Hydrofiber, Gelfiber o vendajes de espuma que contienen plata.

Según los lineamientos internacionales, a la mayoría de nuestros pacientes se los trata con tratamientos de compresión, tales como vendas elásticas (Setopress, Mölnlycke) o no elásticas (Pütter-Verband, Hartmann), medias de compresión (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) o dispositivos de compresión tubular elásticos (Lastogrip, Hartmann) según la ocupación, actividades, edad y conformidad de los pacientes. Todo el personal de enfermería que trabaja en el consultorio para atención de heridas está capacitado para realizar la aplicación de vendajes. Sin embargo, debido a que algunos pacientes de nuestro consultorio no toleran las vendas de compresión, generalmente se colocan medias de compresión de clase 2 para brindar un soporte medio (23–32 mmHg). A los pacientes que no pueden tolerar las vendas de compresión o las medias de compresión, se les sugiere que utilicen un dispositivo de compresión tubular elástico para controlar el edema de la extremidad inferior. Se utiliza un transductor de presión (sonda pequeña Kikuhime, MediTrade) para medir la presión medial en el tobillo. La frecuencia de cambio del vendaje normal es de dos veces por semana, salvo que sea necesario hacerlo con más frecuencia debido a cantidades excesivas de exudado. 

Objetivo

El propósito del presente estudio es llevar a cabo una evaluación retrospectiva sobre la eficacia de los tratamientos mediante compresión empleados en un centro de cuidado de heridas de un hospital universitario en Hong Kong.

Criterios de inclusión/exclusión

Los pacientes que se incluyeron presentaban úlceras en los miembros inferiores con signos y síntomas de IVC con un índice braquial en el tobillo de >0,8 o bien aquellos en los que el IVC estaba confirmado mediante una tomografía Duplex.

Se excluyeron los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, pero que se negaban a usar algún tipo de dispositivo elástico o de compresión. También fueron excluidos si habían tenido una trombosis venosa profunda reciente o problemas cardíacos o respiratorios para los cuales el tratamiento mediante compresión está contraindicado. Además, se excluyeron del estudio los pacientes con úlceras mixtas o causas de ulceración que no fueran una enfermedad venosa. 

Selección de pacientes

El presente es un diseño retrospectivo para realizar una evaluación de 6 años (2011–2016) de todos los pacientes con úlceras venosas que se han sometido a la aplicación de un tratamiento mediante compresión en el consultorio. Se confirmó que un total de 217 pacientes tenían úlceras venosas durante el período del estudio. De estos, 25 pacientes no cumplieron con el seguimiento, cuatro fueron derivados a personal de enfermería de la comunidad o a consultorios externos generales debido a motivos geográficos, a dos se les realizaron operaciones, dos fallecieron y 13 pacientes se negaron a usar algún tipo de dispositivo de compresión o elástico debido a que no lo toleraban. Dado que el objetivo de nuestro estudio es revisar la eficacia de los tratamientos mediante compresión empleados en nuestro centro de cuidado de heridas, estos pacientes, por consiguiente, fueron excluidos de nuestro estudio, lo que dejó una muestra real de 171 pacientes. De estos, 82 fueron tratados con vendas no elásticas, ocho con vendas elásticas, 31 con medias de compresión y 50 con dispositivos de compresión tubular elásticos. Debido a la insuficiente cantidad de pacientes tratados con vendas elásticas para realizar el análisis de datos (ocho pacientes), estos fueron excluidos para que la muestra válida del presente estudio fuera de 163 pacientes (Figura 1). Para los pacientes con úlceras múltiples en las extremidades inferiores, solo se incluyó en el estudio la herida más grande. Estos 163 después fueron divididos en otros tres grupos.

 

Lee et al Fig 1 SPA.jpg

 

El grupo A consistió en pacientes que fueron tratados con dos capas de vendas de compresión no elásticas (Pütter-Verband, Hartmann). Las vendas utilizadas tenían un ancho de 15 cm y una longitud de 5 cm o 10 cm –según la circunferencia de la extremidad– con un 100 % de elasticidad. Las extremidades afectadas de los pacientes se envolvieron con una gasa de algodón tubular (Stulpa, Hartmann) sin tensión. La primera capa de las vendas no elásticas se colocó en forma de espiral con una superposición de un 50 % en el sentido de las agujas del reloj y con el paciente sentado o reclinado, y con el pie en flexión dorsal. La segunda capa se aplicó con el mismo método, pero en el sentido contrario a las agujas del reloj, generando una presión total promedio de aproximadamente 20–30 mmHg sobre ambas capas. Se utiliza un transductor de presión (sonda pequeña Kikuhime, MediTrade) para medir la presión medial en el tobillo. Se midió la presión durante la primera aplicación de vendas de compresión y después, de manera irregular, como cuando el edema de la extremidad inferior se redujo obviamente o cuando hubo un deterioro del estado de la herida. El sistema de vendas se utilizó durante el día y la noche y, generalmente, el vendaje de la herida, junto con las vendas, se cambiaba dos veces por semana. Los pacientes se lavaban las vendas con agua y jabón, y luego las reutilizaban. Las vendas se cambiaban cada 3–6 meses o cuando estaban dañadas. 

El grupo B consistió en pacientes que no podían tolerar las vendas de compresión, entonces se aplicaron medias de compresión de clase 2 que brindan un soporte medio (23–32 mmHg) (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen). El tamaño de la media fue determinado para cada paciente según la circunferencia de la pierna medida en el tobillo y en la parte más grande de la pantorrilla; se disponía de tamaños pequeños, medianos, grandes y extra grandes. Se les enseñó a los pacientes cómo colocarse y sacarse las medias cuando estaban sucias. Los pacientes se lavaban las medias y se cambiaban cada 3 meses o cuando estaban dañadas.

El grupo C consistió en pacientes que no podían tolerar ni las vendas de compresión ni las medias de compresión; se los trató con dispositivos de compresión tubular elásticos tejidos de manera tubular (Lastogrip, Hartmann) para controlar el edema de la extremidad inferior. El tamaño fue determinado para cada paciente según la circunferencia de la pierna medida en la parte más grande de la pantorrilla. Los tamaños comunes utilizados fueron C (6,75 cm de ancho), D (8 cm de ancho) y E (8,5 cm de ancho), con una presión que variaba entre 10–15 mmHg. Generalmente, se aplicaba una capa de dispositivo de compresión tubular elástico para las heridas de ≤2 cm2, con una presión de aproximadamente 10 mmHg. Para las heridas de > 2 cm2, se aplicaron dos capas, con una presión de aproximadamente 12–15 mmHg. Se les enseñó a los pacientes cómo colocarse y sacarse el dispositivo de compresión tubular cuando estaba sucio. Los pacientes se lavaban los dispositivos de compresión tubular y se cambiaban cada 2 meses o cuando estaban dañados.

Análisis estadísticos

Todos los datos demográficos, la evaluación general de los pacientes, la evaluación de la herida, el protocolo de tratamiento de la herida, los tipos de tratamiento mediante compresión y las frecuencias de seguimiento se obtuvieron mediante registros electrónicos (sistema de gestión clínica) del hospital donde se realizó el estudio. El período de investigación abarcó desde el comienzo del tratamiento (Semana 0) hasta las 24 semanas. Se calcularon los índices de cicatrización a las 24 semanas para el Grupo A, Grupo B y Grupo C utilizando el análisis de supervivencia de Kaplan–Meier. Los factores de riesgo específicos para la cicatrización de úlceras, tales como edad, género y ubicación de la úlcera, se evaluaron utilizando el modelo de peligros proporcionales de regresión de Cox. Se calcularon los índices de riesgo y los intervalos de confianza (IC) de un 95 %. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico avanzado (paquete estadístico v. 10.0) del paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS, por sus siglas en inglés). 

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Panel Institucional de Revisión del hospital donde se realizó el estudio. Todos los pacientes estuvieron bajo el mismo equipo de tratamiento que incluía seis personas de enfermería que habían finalizado un curso reconocido de cuidado de heridas y que fueron capacitadas para tratamientos mediante compresión.

Resultados

Un total de 163 pacientes con IVC cumplieron con los criterios de inclusión en el presente estudio; 82 fueron tratados con vendas de compresión (Grupo A), 31 fueron tratados con medias de compresión (Grupo B) y 50 fueron tratados con dispositivos de compresión tubular elásticos (Grupo C). Las características, factores de riesgo y ubicación de las úlceras se muestran en el Cuadro 1 y los datos categóricos se expresan como número (%). No hay diferencias importantes por género ni por ubicación de la úlcera entre los grupos. En los factores de riesgo y comortalidades, tampoco hubo una diferencia importante, salvo en pacientes con enfermedades cardíacas y renales (p=0,020, p=0,010, respectivamente).

 

Cuadro 1. Características del paciente y variables del estudio. 

Lee et al Table 1 SPA.jpg

 

Cicatrización general de la herida

Un total de 152 heridas cicatrizaron dentro de las 24 semanas con una tasa de cicatrización general de un 93,3 %. Según el análisis de supervivencia de Kaplan–Meier, las tasas de cicatrización fueron de un 90,2 % para el Grupo A, un 93,5 % para el Grupo B y un 98 % para el Grupo C a las 24 semanas, respectivamente. El tiempo promedio de cicatrización en el Grupo A fue de 10 semanas, 8 semanas en el Grupo B y 9 semanas en el Grupo C (Figura 2).

 

Lee et al Fig 2 SPA.jpg

 

La regresión de Cox detectó que los diferentes tamaños de úlceras no se correspondían con los pronósticos de cicatrización de la úlcera. La edad, el género y los factores de riesgo no estaban asociados con la condición de la cicatrización de 24 semanas, salvo en pacientes con enfermedades cardíacas (Cuadro 2).

 

Cuadro 2. Variables predictivas. 

Lee et al Table 2 SPA.jpg

 

Tasa de cicatrización con respecto al tamaño de la herida

El Cuadro 3 muestra la tasa de cicatrización con respecto al tamaño de la herida de los tres grupos y los datos categóricos se expresan como número (%). En el Grupo A, cicatrizaron todas las heridas de ≤4 cm2. Sin embargo, para las heridas que tenían un área de >12 cm2 a ≤24 cm2, el Grupo A tenía la menor tasa de cicatrización (55,5 %). En el Grupo B, la tasa de cicatrización de las heridas de ≤4 cm2 fue satisfactoria (más de un 95 %), pero solo se obtuvo una tasa de cicatrización de un 83 % para las heridas de >4 cm2 a ≤12 cm2. No hubo una herida de >12 cm2 en el Grupo B. El Grupo C logró la mayor tasa de cicatrización general (98 %) y un 100 % de la tasa de cicatrización para las heridas con un área de >2 cm2 a >24 cm2. En general, para las heridas de ≤4 cm2, se logró un 98 % de de la tasa de cicatrización dentro de las 24 semanas (Cuadro 3).

 

Cuadro 3. Tasa de cicatrización por grupo con respecto al tamaño de la herida. 

Lee et al Table 3 SPA.jpg

 

A la luz de los diferentes tamaños de heridas entre los tres grupos, hubo una diferencia relativamente inferior en la tasa de cicatrización de la herida entre los grupos, riesgo relativo (RR)<1. Para las úlceras de un tamaño de >4 cm2 a ≤12 cm2, se encontró que la diferencia de la tasa de cicatrización de la herida entre las vendas de compresión y las medias de compresión fue de solo un 0,8 % (RR=1,08).

Discusión

La bibliografía demuestra que las personas de más de 60 años especialmente corren riesgo de tener úlceras venosas y que aproximadamente un 2 % de ellas son >80 años24,25. Esto se vio reflejado en nuestra población del estudio, la edad promedio era de 70,03±13,62, y el 24,5 % tenía más de 80 años. Nuestro estudio también demostró que los pacientes masculinos eran el 62 % de la población de nuestro estudio; esto reveló una diferencia con otra bibliografía que indicaba que las mujeres tendían a desarrollar más úlceras venosas que los hombres26. Sin embargo, es posible que se requieran más estudios sobre la posibilidad de los factores de riesgo, tales como ocupación o nivel de movilidad entre los géneros. 

Algunas investigaciones indican que el tiempo promedio de cicatrización de las úlceras venosas era de 24 semanas, y que aproximadamente un 45–70 % de la tasa de cicatrización se lograba en consultorios especializados27,28. Nuestro estudio demostró que un 93,3 % de las heridas cicatrizaron dentro de las 24 semanas. También se investigaron otros factores relacionados, tales como el material de vendaje utilizado y la frecuencia de vendajes de heridas; sin embargo, no hubo una diferencia importante con relación a la tasa de cicatrización. El resultado demostró que el plan de tratamiento en la población de nuestro estudio pudo cumplir con los estándares internacionales. 

La bibliografía también demuestra que el tratamiento mediante compresión cicatriza más úlceras venosas en la pierna que si no se utilizara un tratamiento de compresión; sin embargo, no hay suficientes pruebas sobre cuál es el grado de compresión más efectivo necesario para lograr la cicatrización de la úlcera13,26,29. Un estudio realizado por Milic y cols.29 sugiere que los sistemas de compresión se deben determinar de manera individual para los pacientes según la circunferencia de la pantorrilla. Sin embargo, el consenso internacional apoya los efectos terapéuticos óptimos de compresión con una presión aproximada de 35–50 mmHg en el tobillo13,30. En la población de nuestro estudio, la presión aplicada fue inferior a las recomendadas, con una presión promedio de 20–30 mmHg en el Grupo A, 23–32 mmHg en el Grupo B y 10–15 mmHg en el Grupo C. A pesar de que no medimos periódicamente la presión por debajo de las vendas de los diferentes grupos y que no podemos comparar la diferencia de presión entre estos tres grupos en cada visita a nuestro consultorio para atención de heridas, la tasa de cicatrización de los dispositivos de compresión tubular elásticos es similar a la de las vendas y a la de las medias de compresión (Cuadro 3).

Sin embargo, los hallazgos de nuestro estudio difirieron de estos en otros estudios. Se entiende que hay muchos factores que afectan la eficacia de la presión, tales como la habilidad y la técnica del médico, la elasticidad de las vendas aplicadas y la cantidad de veces que se lavan las vendas o las medias, dado que esto disminuye la elasticidad del material13,31. Además, la eficacia de las diferentes capas de los dispositivos de compresión tubular elásticos es aún limitada. Por consiguiente, es difícil evaluar con precisión la eficacia de estos tres grupos de tratamiento. Como resultado, se sugiere realizar más investigaciones para comparar los dispositivos de compresión tubular elásticos de una o de dos capas con respecto a las vendas y a las medias de compresión.

También se debe destacar que las vendas de compresión tienden a ser abultadas, lo que requiere una aplicación idónea por parte del personal capacitado, y también pueden provocar problemas con el calzado y de movilidad en algunos pacientes31. Además, debido al clima cálido y húmedo durante la primavera y el verano en Hong Kong, algunos de nuestros pacientes no pudieron tolerar el sistema de vendas y prefirieron cambiar a otro tratamiento mediante compresión. Las medias de compresión dependen menos de las personas que las manipulan que de las vendas32. A los pacientes se les puede enseñar a colocarlas y a cambiarse los vendajes de las heridas ellos mismos. Sin embargo, los dispositivos de compresión tubular elásticos son más económicos y los pacientes o sus cuidadores los pueden colocar más fácilmente33. Además, en la evaluación, esto logró una tasa de cicatrización similar a la de otros tratamientos mediante compresión. Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio y considerando tanto la conveniencia como los factores económicos del paciente, los dispositivos de compresión tubular elásticos pueden ser más adecuados para nuestro grupo de pacientes. No obstante, aparte del punto de vista de la cicatrización de heridas y de la conveniencia del paciente, los médicos también deben tener en cuenta otros beneficios y desventajas al elegir el tratamiento adecuado para los pacientes. 

Por ejemplo, modificar el estilo de vida, ejercitar el músculo de la pantorrilla y elevar la extremidad inferior son elementos esenciales para la cicatrización de las úlceras venosas. La bibliografía revela que el ejercicio puede mejorar la fuerza del músculo de la pantorrilla, la movilidad puede mejorar la función del músculo de la pantorrilla y la elevación de la pierna puede estimular cambios en la microcirculación y disminuir el edema de la extremidad inferior17,32. A pesar de que aún no hay un alto nivel de pruebas que indiquen un mayor efecto en la cicatrización de las heridas de las úlceras venosas, varios expertos y lineamientos generales aún las recomiendan17,32. En esta evaluación, nuestros registros no detallaron el nivel de cumplimiento de los pacientes con respecto al ejercicio para el músculo de la pantorrilla ni a la elevación de la pierna; por lo tanto, no se pudo realizar el análisis.

Limitaciones

En la presente evaluación, se excluyeron a los pacientes que se negaron a seguir tratamientos mediante compresión y por defecto en el seguimiento. Habría sido más adecuado si se hubieran evaluado las heridas de estos pacientes y se las hubieran comparado con las tasas de cicatrización con otros tratamientos mediante compresión. Además, se detectó que la mayoría de las úlceras grandes (15 pacientes) fueron tratadas con vendas de compresión (Grupo A); no hubo úlceras grandes en el Grupo B y solo cuatro en el Grupo C. Es por eso que las comparaciones en las tasas de cicatrización pueden estar afectadas por este factor. 

Dado que el presente es un estudio retrospectivo para evaluar nuestros registros, cierta información, tal como ocupación, circunferencia de la pantorrilla de los pacientes, índice de masa corporal, puntaje de dolor, historial de úlceras e índices de recurrencia es insuficiente. En nuestro consultorio, tampoco hay un lineamiento para estos pacientes con respecto a la frecuencia de la medición de la presión por debajo de las vendas. Además, no se registró detalladamente el cumplimiento de los pacientes con el tratamiento mediante compresión. Este es un problema importante, dado que las vendas de compresión pueden provocar problemas de movilidad en algunos pacientes. También puede afectar su cumplimiento con el tratamiento y, por consiguiente, modificar el resultado de manera adversa. Asimismo, nuestro estudio solo fue implementado en el consultorio para atención de heridas de un hospital universitario; por lo tanto, no se pueden generalizar los hallazgos en el presente estudio a otros consultorios similares de Hong Kong. Por consiguiente, se justifica realizar más estudios sobre este tema en diversos centros. 

Conclusión

El tratamiento mediante compresión es el tratamiento de referencia para la cicatrización de las heridas de úlceras venosas. Por regla general, se puede lograr una mejor cicatrización con una alta compresión en vez de con una baja, y un poco de presión es más beneficioso que ninguna presión. En la presente evaluación, a pesar de que no se midió periódicamente la presión por debajo de las vendas entre estos tres grupos de pacientes, se puede comparar la tasa de cicatrización de sus heridas. Sin embargo, modificar el estilo de vida, ejercitar el músculo de la pantorrilla, elevar la extremidad inferior y cumplir con el tratamiento mediante compresión son elementos esenciales para la cicatrización de las úlceras venosas. Se les debe recordar a los médicos que la educación del paciente es también un tema importante para este grupo de pacientes. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para este estudio.

Author(s)

Michelle Lee*
7H, Block 2, Academic Terrace, 101 Pokfulam Road, Hong Kong
Email leewkmichelle@gmail.com

Ka Wai Wong

Ka Kay Chan

* Corresponding author

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