Volume 44 Number 3
The world is no longer flat
Colleen Drolshagen, Renee Malandrino, Jessica Simmons, George Skountrianos, Wil Walker
Keywords peristomal skin complications, evidence, convexity, soft convexity, compressibility, ostomy care.
For referencing Drolshagen C, et al. The world is no longer flat. WCET® Journal Supplement. 2024;44(3)Sup:s6-10.
DOI 10.33235/wcet.44.3.sup.s6-10
Abstract
Evidence supporting clinical decision-making in the specialty of ostomy care regarding prescriptive product use has been sparse. Many clinical decisions in ostomy care have been based on either clinician experience, or from teachings and beliefs that have evolved over many years but are not based in evidence. There is now a rich and varied tapestry of evidence supporting clinicians regarding the use of convexity earlier in the patient’s journey, particularly of the more compressible types (soft) convexity products.
This article reviews the recent evidence concerning the use of more compressible barriers in ostomy care, a relatively newer addition to the clinician’s armamentarium, for managing patients. It provides an analysis of the data that supports using these products, sooner rather than later, in achieving a more secure skin seal, and improving patient outcomes compared with using flat skin barriers.
Introduction
In the beginning, clinicians may have relied on their education, mentors, word of mouth and habit to help shape how they care for those living with an ostomy. Now, clinicians can rely on a plethora of evidence to guide and support their practice. Prevention and treatment of peristomal skin complications (PSCs), has always been a major focus of the stoma care nurse as PSCs can impact a person’s quality of life, prolong hospital stays and have an economic burden for both the patient and the healthcare system. The newer evidence supporting the use of convex skin barriers with characteristics making these barriers compressible and flexible earlier in the patient’s journey to help prevent and manage PSCs is now readily available. Section 2 of this supplement described the development of these characteristics with descriptors and how they interplay to help achieve a reliable skin seal. In this article, we present clinical evidence highlighting the beneficial use of soft convexity and its impact on peristomal skin health, quality of life, and the economic and clinical burden of the management of PSCs. This evidence underscores the support for early adoption of soft convexity in the patient’s journey.
The challenge
Despite improved surgical techniques (such as robotic laparoscopic surgery), pre-operative stoma site marking, best practice guidelines from global professional ostomy nursing organisations (such as WOCN Society, ASCN etc.), industry product innovations (such as infused skin barriers), and new product improvements (such as softer, more compressible, convex skin barriers); one might assume the number of PSCs should be decreasing. However, in a multinational survey of 4235 people with ostomies in 13 countries, 73% of 4227 reported experiencing a peristomal skin complications (PSCs) in the past six months with only 31% of the respondents seeking help from a stoma care nurse or healthcare professional.1 This is concerning, as individuals with ostomies are trying to cope and manage their peristomal skin problems as part of their day-to-day life.
Onset of PSCs and risk factors
PSCs can be caused by peristomal irritant contact dermatitis, where there is prolonged exposure of the skin to ostomy effluent.2 The onset of PSCs immediately after surgery is reported to occur between 21 and 64 days.3,4 This contact dermatitis is categorised as Peristomal Moisture Associated Dermatitis (PMASD). Rates of PSCs following ostomy surgery have also been reported in the ranges of 10–70%.5
The etiology of PSCs is multifactorial, involving aspects related to the stoma and surgical procedure, the topography around the stoma site, and individual patient characteristics. An understanding of these risk factors is essential for the prevention and effective management of these complications. Ileostomies are known to be linked to a higher incidence of PSCs, primarily due to the irritating nature of liquid fecal effluent on the skin.2 Additionally, emergency stoma procedures, especially those conducted without pre-operative marking of the ostomy site, heighten the risk of PSCs due to potential issues with stoma placement and appliance fit, which can lead to effluent skin exposure.2 Obesity not only potentially impacts the profile of the stoma, leading to flat or retracted stomas, but also affects the peristomal topography.
The risk of developing PSCs is significantly amplified by the presence of creases and fat folds around the stoma, which can undermine the ostomy system’s seal, causing leakage and skin irritation.16 Factors such as gender, body mass index (BMI), age, and underlying health conditions also influence the likelihood of experiencing PSCs.2 Females and individuals with obesity face a greater risk, while the risk interestingly diminishes with age, indicating a higher vulnerability among younger patients.2
Certain comorbidities can predispose a person with an ostomy to experience a PSC. Peristomal pyoderma gangrenosum is associated with immune or autoimmune disorders and diabetes is a risk factor for early post-operative peristomal dermatitis.4 Patients undergoing chemotherapy or radiotherapy further elevate the risk by compromising skin integrity and healing.2 Bacterial or fungal infections and sensitivities to ostomy products are additional contributors to PSC development.4 The duration of stoma ownership can impact the risk for peristomal skin complications PSCs, which suggests that patients with a longer history of living with a stoma are less likely to experience severe PSCs.16 The likely reason behind this is the improvement in stoma management skills over time. This improvement underscores the importance of using a proactive approach with ostomy barrier selection to help prevent PSCs early on after stoma creation. Such an approach aims to reduce the risk of PSCs effectively. Tailoring prevention and treatment strategies to each patient’s specific needs, considering their stoma type and profile, peristomal topography, and individual risk factors, is crucial. By being cognisant of these diverse contributing factors, healthcare providers can offer better support to stoma patients, potentially lowering the occurrence and severity of PSCs, thereby enhancing their overall quality of life.
The impact on Quality of Life (QOL)
Damage to the peristomal skin can affect the overall wellbeing and QOL of people with stomas.6 It can also influence adaptation to living with a stoma, increase the technicalities of stoma care, and impact their psychological adjustment to body changes.7 Nichols and Inglese explored the quality of life burden of peristomal skin complications in the population of people with ostomies.8 QoL was assessed with the Short Form Health Survey–36 Questions, Version 2 (SF–36v2) which is a validated tool designed to measure overall health status and quality of life across eight domains representing physical function and mental health. The authors investigated the relationship between PSC severity (mild, moderate, and severe) and the Physical Component Summary (PCS) of the SF-36v2 which provided a summary measure of an individual’s overall physical health status (such as physical functioning, role limitations due to physical health problems, bodily pain, and general health perceptions). Over 2200 individuals with ostomies were surveyed: 1230 males with an average age of 65 years and 1030 females with an average age of 62 years. The majority of patients had an ileostomy (44%), followed by colostomy (40%), urostomy (13%), and multiple or unknown stomas (3%). Median stoma durations ranged from 28–62 months. The authors found that individuals with severe PSCs have significantly lower QoL than those with healthy intact skin (score of 66 vs 81, respectively, where zero represents absolute poorest QoL and 100 absolute best). The authors also found that individuals with greater physical limitations (i.e. lower PCS scores) were more likely to have lower (poorer) QoL. Their findings highlight that successful PSC treatment not only offers clinical benefits, but also QoL benefits..
The economic burden
Several studies point to the increasing cost of managing PSCs. The economic burden of experiencing PSCs was studied at two large US hospital systems.4,17 Both studies found that people with ostomies who developed PSCs had longer hospital stays (4–8 days longer) and were more likely to be readmitted within 120 days post-surgery (14–20% greater rate of readmission). Furthermore, patients with PSCs incurred greater cumulative health care costs over the 120 day post-surgery period compared with those who did not develop PSCs ($8000–$80,000). Martins et al., in the United Kingdom reported a range from GBP £106.29 to GBP £618.69 to treat mild to severe PSCs.9 Similarly, Meisner et al., in France, estimated the episodic treatment costs of severe cases of PSCs to be 2–5 times greater compared to mild cases (ranging from EUR €18.63 to EUR €195.82).10
The impact on the clinicians’ time
Managing PSCs can also contribute to an increasing workload for stoma care nurses. In a global survey of 456 nurses working within stoma care from seven different countries, it was found that 53% of nursing time with ostomy patients was spent managing PSCs (see Figure 1). This finding was consistent across acute care and community nurses.11 The remainder of stoma care nurses’ time was occupied with typical responsibilities including patient and staff education, pre-operative counseling, stoma marking, selection of appropriate products and discharge planning.
Figure 1. Nearly 50% of clinicians’ time with their patients is spent on managing PSCs11
The evidence
The benefits of using more compressible (soft) convex barriers as part of ostomy care were investigated across four global product evaluations.12 All patients included in these evaluations were asked to use this type of convex skin barrier instead of the flat ostomy barriers they typically wore. For each patient, clinicians collected baseline demographic information prior to use including ostomy type, stoma duration, and typical ostomy product use.
In this study, approximately 300 patients residing in over ten countries participated across four product evaluations. Nearly half of the patients were living with an ileostomy (52%), followed by individuals with a colostomy (28%), and urostomy (20%). Stoma duration ranged from 1 day to 30 years with an average of 15 months. Prior to using the more compressible convex skin barriers, patients used a wide range of flat ostomy systems from various manufacturers (including Hollister, Coloplast, Dansac, and ConvaTec). Table 1 provides a demographic summary of these variables.
Table 1: Demographic summary of patients
Clinicians were not provided any instruction as to which patients could use these barriers, including duration with ostomy prior to use, nor were they given instruction as to product wear-time, as well as which (if any) ostomy accessories to prescribe. Patient management was left entirely to clinician discretion and their standard of care. Furthermore, there were no restrictions on the state of peristomal skin (i.e., all peristomal skin conditions were eligible to participate). Lastly, all ostomy product manufacturers could participate. Accordingly, these product evaluations represent a very diverse and real-world population in which the impact of the more compressible skin barriers on ostomy care was assessed.
Of primary interest in the evaluation was the condition of peristomal skin prior to and following the use of convex skin barriers. Peristomal skin condition was assessed via two methods: Firstly, using an ostomy skin assessment tool that measured: discolouration, erosion and tissue overgrowth (DET).9 The DET assessment score is a validated clinician reported measurement. The score ranges from zero (no PSC) to 15 (severe PSC). The DET score can further be classified into PSC categories as follows: No PSC (score of 0), Mild PSC (score between 1 and 3), Moderate PSC (score between 4 and 6), and Severe PSC (score of 7 or greater).9 Secondly, clinicians were asked to rate the condition of the peristomal skin after using the more compressible skin barriers on a 5-point Likert scale from “much worse” to “greatly improved”. Due to the differing objectives of the four product evaluations, DET assessment was available for only two of the four evaluations; however, the Likert scale assessment was captured across all four.
Secondary outcomes of interest included changes in ostomy product utilisation, clinician satisfaction with various attributes of the more compressible barriers, and clinician likelihood to recommend continued use of these skin barriers to their patients. Wear-time prior to and following use of convex barriers was captured for two product evaluations. To estimate ostomy pouch utilisation, pre-evaluation and post-evaluation wear-times were converted to daily pouch utilisation. Daily usage was calculated by converting product wear-time into daily use (for example, wear-time of one day was recorded as use of one barrier per day, wear-time of two days was recorded as half a barrier per day, etc.). Patients who changed their pouches more than once daily were assumed to use two pouches per day. Patients who changed their pouches every seven days or longer were assumed to have a wear time of 10 days (i.e., to use of one tenth of a barrier per day). As a final step, for ease of interpretation, daily usage was converted to monthly usage (assuming 30 days per month).
As the focus of this article is to discuss the benefits of using more compressible convex skin barriers as part of ostomy care, results from all four product evaluations have been aggregated where possible. For the instances where outcomes were not available across all product evaluations (namely, DET score and ostomy product utilisation), this has been noted. Product evaluation data has been summarised using standard descriptive statistics (i.e., average, minimum, and maximum for numeric outcomes; counts and percentages for categorical outcomes). Statistical testing of changes in DET scores was performed via a paired t-test.
With respect to changes in PSC, use of the more compressible convex skin barriers as part of ostomy care resulted in significant improvements to the patients’ peristomal skin condition. In the two evaluations in which the DET tool was used, DET score significantly improved by 2.7 points (from 3.9 to 1.2, p<0.0001). Furthermore, clinicians were asked to rate the change in peristomal skin condition after use of convex skin barriers. Across all four evaluations, clinicians reported the peristomal skin improved or greatly improved for 66% of their patients, remained the same in 30% of patients, and only worsened for 3% of patients (see Figure 2).
Figure 2. Significant improvement in peristomal skin condition after use of more compressible convex skin barriers
Significant benefits of using convex skin barriers with greater compressibility as part of ostomy care were also found in ostomy product utilisation. Patients were found to use significantly fewer skin barriers after switching from flat skin barriers. Monthly utilisation decreased from on average 34 flat skin barriers per month to 21 convex skin barriers per month (n=178; p<0.001). This reduction in utilisation was due to patients experiencing increased wear times with their more compressible convex skin barriers.
Clinician satisfaction with these skin barriers was also very positive with an overall satisfaction rate of 95%. Additionally, clinicians were satisfied with the convex barriers’ ability to maintain a healthy peristomal skin environment (92%), ability to get a best fit/prevent leakage (91%), and the barriers’ ease of use (98%) (see Figure 3). With respect to continued use, clinicians reported being likely or very likely to recommend continued use of the more compressible convex skin barriers for 89% of their patients.
In summary, these product evaluations suggest that using more compressible convex skin barriers as part of ostomy care provides significant benefit to patients in terms of improved peristomal skin health, reduced ostomy product utilisation, and positive clinician experience.
Figure 3. Very positive clinician satisfaction with more compressible convex skin barriers
The solution
In the ever-evolving landscape of healthcare, optimising patient comfort and well-being throughout the continuum of care is paramount. Since the introduction of more flexible and compressible convex product options – evidence continues to build supporting the use of convex products earlier in the patient’s journey and across various healthcare settings. From acute facilities to home health and beyond, the range of convex options offers advantages that positively impact patients and caregivers alike. As ostomy specialists, we should challenge ourselves to adopt new and innovative products and services along with the entire journey of the person with an ostomy: from the surgical table to living daily life with stoma.
Soft convexity refers to the use of compressible, flexible materials and designs in ostomy pouching systems and come in both one and two-piece options. Unlike their traditional rigid counterparts, this type of convex product adapts to the body’s contours, providing a snug yet comfortable fit. This adaptability plays a pivotal role in helping prevent leakage, achieving adequate flexible tension, and promoting skin integrity, particularly crucial for individuals with complex abdominal topography.
To help better define and standardise the different stages of the patient journey, Colwell and colleagues13 published a national consensus article and reached consensus on three post-operative time periods being: 1) the immediate postoperative period (0–8 days); 2) the postoperative period (9–30 days); and 3) the transition phase (31–180 days). In addition to defining these postoperative periods, Colwell and colleagues published a consensus statement that encourages and supports the use of convexity throughout any of these periods. The consensus statement reads “a convex pouching system can be safely used regardless of when the stoma was created.” It has been common practice in the past to avoid using convexity immediately after surgery due to the perceived risk of mucocutaneous separation. However, this concern has been without supportive evidence.14 With these new consensus statements, clinicians are encouraged to use flexible, more compressible convex products immediately out of the operating room to help improve the fit of the pouching system. Some clinicians are now opting to use these types of products within the operating room and removing flat products as the postoperative pouching system based on this newer evidence.15
Evidence continues to build, encouraging clinicians caring for people with ostomies to use more compressible convex products immediately after surgery, discharge to home with them, and encourage continued use while caring for themselves at home. Most abdominal topographies are not flat once the patient is at home and active, which poses the question, why should a flat barrier be the first go-to solution? Given the high prevalence of PSCs and their impact on QoL, the increased economic burden, and the clinicians’ additional time taken caring for patients with PSCs, we must continue to challenge current clinical practices and provide solutions to ensure healthy peristomal skin using evidence-based principles. Based on all the newer evidence, it does appear that the world is no longer flat.
Conflict of interest
The authors are employees of Hollister Incorporated.
Funding
Apart from being employees of Hollister, the authors received no funding for this paper.
El mundo ya no es plano
Colleen Drolshagen, Renee Malandrino, Jessica Simmons, George Skountrianos, Wil Walker
DOI: 10.33235/wcet.44.3.sup.s6-10
Resumen
La evidencia que respalda la toma de decisiones clínicas en la especialidad de cuidado de ostomías respecto al uso prescriptivo de productos ha sido escasa. Muchas decisiones clínicas en el cuidado de ostomías se han basado en la experiencia clínica o en enseñanzas y creencias que han evolucionado a lo largo de muchos años pero que no se basan en la evidencia. En la actualidad existe un rico y variado tapiz de pruebas que respaldan a los clínicos en lo que respecta al uso de la convexidad en una fase más temprana de la evolución del paciente, en particular de los productos de convexidad de tipo más compresible (blandos).
Este artículo revisa las pruebas recientes sobre el uso de barreras más compresibles en el cuidado de ostomías, una adición relativamente nueva al arsenal del clínico, para el manejo de los pacientes. Ofrece un análisis de los datos que respaldan el uso de estos productos, más pronto que tarde, para lograr un sellado cutáneo más seguro y mejorar los resultados de los pacientes en comparación con el uso de barreras cutáneas planas.
Introducción
Al principio, los médicos se basaban en su formación, en sus mentores, en el boca a boca y en la costumbre para dar forma a sus cuidados a las personas ostomizadas. Ahora, los clínicos pueden confiar en una plétora de pruebas para orientar y respaldar su práctica. La prevención y el tratamiento de las complicaciones cutáneas periestomales (PSCs) siempre ha sido uno de los principales objetivos de la enfermera estomaterapeuta, ya que las PSCs pueden afectar a la calidad de vida de una persona, prolongar las estancias hospitalarias y suponer una carga económica tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Ahora se dispone de pruebas más recientes que respaldan el uso de barreras cutáneas convexas con características que las hacen compresibles y flexibles en una fase más temprana del tratamiento del paciente para ayudar a prevenir y tratar las PSCs. En la sección 2 de este suplemento se describe el desarrollo de estas características con descriptores y cómo interactúan para ayudar a conseguir un sellado cutáneo fiable. En este artículo, presentamos pruebas clínicas que destacan el uso beneficioso de la convexidad blanda y su impacto en la salud de la piel periestomal, la calidad de vida y la carga económica y clínica del tratamiento de las PSCs. Esta evidencia subraya el apoyo a la adopción temprana de la convexidad blanda en el recorrido del paciente.
El desafío
A pesar de la mejora de las técnicas quirúrgicas (como la cirugía laparoscópica robótica), el marcaje preoperatorio de la zona del estoma, las directrices de buenas prácticas de las organizaciones profesionales de enfermería de ostomía de todo el mundo (como WOCN Society, ASCN, etc.), las innovaciones de productos de la industria (como las barreras cutáneas infundidas) y las mejoras de nuevos productos (como las barreras cutáneas más blandas, compresibles y convexas), se podría suponer que el número de PSCs debería estar disminuyendo. Sin embargo, en una encuesta multinacional realizada a 4235 personas con ostomías en 13 países, el 73% de los 4227 informaron haber sufrido complicaciones cutáneas periestomales (PSCs) en los últimos seis meses, y sólo el 31% de los encuestados pidieron ayuda a una enfermera estomaterapeuta o a un profesional sanitario.1 Esto es preocupante, ya que las personas con ostomías intentan sobrellevar y gestionar sus problemas de piel periestomal como parte de su vida cotidiana.
Inicio de las pscs y factores de riesgo
Las PSCs pueden estar causadas por una dermatitis de contacto irritante periestomal, en la que se produce una exposición prolongada de la piel al efluente del ostomía.2 Se ha informado de que la aparición de PSCs inmediatamente después de la cirugía se produce entre los 21 y los 64 días.3,4 Esta dermatitis de contacto se clasifica como Dermatitis asociada a la humedad periestomal (PMASD). También se han descrito tasas de PSCs tras la cirugía de ostomía en torno al 10-70%.5
La etiología de las PSCs es multifactorial e implica aspectos relacionados con el estoma y el procedimiento quirúrgico, la topografía alrededor del lugar del estoma y las características individuales del paciente. La comprensión de estos factores de riesgo es esencial para la prevención y el tratamiento eficaz de estas complicaciones. Se sabe que las ileostomías están relacionadas con una mayor incidencia de PSCs, principalmente debido a la naturaleza irritante del efluente fecal líquido sobre la piel.2 Además, las intervenciones de estoma de urgencia, especialmente las realizadas sin marcar preoperatoriamente el lugar de la ostomía, aumentan el riesgo de PSCs debido a posibles problemas con la colocación del estoma y el ajuste del aparato, que pueden provocar la exposición de la piel al efluente.2 La obesidad no sólo afecta potencialmente al perfil del estoma, provocando estomas planos o retraídos, sino que también afecta a la topografía periestomal.
El riesgo de desarrollar PSCs aumenta significativamente por la presencia de pliegues y arrugas alrededor del estoma, que pueden socavar el sellado del sistema de ostomía, provocando fugas e irritación de la piel.16 Factores como el sexo, el índice de masa corporal (BMI), la edad y las enfermedades subyacentes también influyen en la probabilidad de experimentar PSCs.2 Las mujeres y las personas con obesidad se enfrentan a un mayor riesgo, mientras que el riesgo disminuye curiosamente con la edad, lo que indica una mayor vulnerabilidad entre los pacientes más jóvenes.2
Ciertas comorbilidades pueden predisponer a una persona ostomizada a sufrir una PSC. El pioderma gangrenoso periestomal se asocia a trastornos inmunitarios o autoinmunitarios y la diabetes es un factor de riesgo de dermatitis periestomal postoperatoria temprana.4 Los pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia elevan aún más el riesgo al comprometer la integridad de la piel y la cicatrización.2 Las infecciones bacterianas o fúngicas y la sensibilidad a los productos de ostomía son factores adicionales que contribuyen al desarrollo de PSC.4 La duración de la tenencia de un estoma puede influir en el riesgo de complicaciones cutáneas periestomales PSCs, lo que sugiere que los pacientes con un historial más largo de vida con un estoma tienen menos probabilidades de experimentar PSCs graves.16 La razón probable detrás de esto es la mejora de las habilidades de manejo del estoma con el paso del tiempo. Esta mejora subraya la importancia de utilizar un enfoque proactivo con la selección de la barrera de ostomía para ayudar a prevenir los PSCs en una fase temprana tras la creación del estoma. Con este planteamiento se pretende reducir eficazmente el riesgo de PSCs. Es crucial adaptar las estrategias de prevención y tratamiento a las necesidades específicas de cada paciente, teniendo en cuenta su tipo y perfil de estoma, la topografía periestomal y los factores de riesgo individuales. Al ser conscientes de estos diversos factores contribuyentes, los profesionales sanitarios pueden ofrecer un mejor apoyo a los pacientes con estoma, reduciendo potencialmente la aparición y la gravedad de las PSCs, mejorando así su calidad de vida en general.
Impacto en la calidad de vida (QOL)
Los daños en la piel periestomal pueden afectar al bienestar general y a la QOL de las personas con estomas.6 También pueden influir en la adaptación a vivir con un estoma, aumentar los tecnicismos del cuidado del estoma e impactar en su adaptación psicológica a los cambios corporales.7 Nichols e Inglese estudiaron la carga que suponen para la calidad de vida las complicaciones cutáneas periestomales en la población de personas con ostomías.8 La QoL se evaluó con el Short Form Health Survey-36 Questions, Version 2 (SF-36v2), que es una herramienta validada diseñada para medir el estado de salud general y la calidad de vida en ocho dominios que representan la función física y la salud mental. Los autores investigaron la relación entre la gravedad de la PSC (leve, moderada y grave) y el Resumen de Componentes Físicos (PCS) del SF-36v2, que proporcionaba una medida resumida del estado de salud física general de un individuo (como el funcionamiento físico, las limitaciones de funciones debidas a problemas de salud física, el dolor corporal y las percepciones generales de salud). Se encuestó a más de 2200 personas con ostomías: 1230 hombres con una edad media de 65 años y 1030 mujeres con una edad media de 62 años. La mayoría de los pacientes tenían una ileostomía (44%), seguida de colostomía (40%), urostomía (13%) y estomas múltiples o desconocidos (3%). La mediana de duración de los estomas osciló entre 28 y 62 meses. Los autores descubrieron que los individuos con PSCs grave tienen una QoL significativamente menor que los que tienen piel sana intacta (puntuación de 66 frente a 81, respectivamente, donde cero representa la QoL más pobre absoluta y 100 la mejor absoluta). Los autores también descubrieron que los individuos con mayores limitaciones físicas (es decir, puntuaciones PCS más bajas) eran más propensos a tener una QoL más baja (más pobre). Sus hallazgos ponen de relieve que el éxito del tratamiento de la PSC no sólo ofrece beneficios clínicos, sino también de QoL.
La carga económica
Varios estudios apuntan al creciente coste de la gestión de las PSCs. En dos grandes sistemas hospitalarios de US se estudió la carga económica que suponen los PSCs.4,17 En ambos estudios se observó que las personas con ostomías que desarrollaban PSCs tenían estancias hospitalarias más prolongadas (entre 4 y 8 días más) y más probabilidades de reingresar en los 120 días posteriores a la intervención (entre un 14 y un 20% más de tasa de reingreso). Además, los pacientes con PSCs incurrieron en mayores costes sanitarios acumulados durante el periodo postoperatorio de 120 días en comparación con los que no desarrollaron PSCs ($8000–$80,000). Martins et al., en el Reino Unido informó un rango de GBP £106.29 a GBP £618.69 para tratar las PSCs leves a severas.9 De forma similar, Meisner et al., en Francia, calcularon que los costes de tratamiento episódico de los casos graves de PSCs eran entre 2 y 5 veces mayores en comparación con los casos leves (entre EUR €18.63 y EUR €195.82).10
El impacto en el tiempo de los médicos
La gestión de las PSCs también puede contribuir a aumentar la carga de trabajo de las enfermeras estomaterapeutas. En una encuesta global realizada a 456 enfermeras que trabajaban en el cuidado de estomas de siete países diferentes, se descubrió que el 53% del tiempo de enfermería con pacientes ostomizados se dedicaba al manejo de las PSCs (véase la Figura 1). Este hallazgo fue coherente entre las enfermeras de cuidados intensivos y las enfermeras comunitarias11. El resto del tiempo de las enfermeras estomaterapeutas se dedicaba a responsabilidades típicas, como la educación del paciente y del personal, el asesoramiento preoperatorio, el marcado del estoma, la selección de los productos adecuados y la planificación del alta.
Figura 1. Casi el 50% del tiempo que pasan los médicos con sus pacientes se dedica a tratar las PSCs11
Las evidencias
Los beneficios de utilizar barreras convexas más compresibles (blandas) como parte del cuidado de la ostomía se investigaron en cuatro evaluaciones globales de productos.12 A todos los pacientes incluidos en estas evaluaciones se les pidió que utilizaran este tipo de barrera cutánea convexa en lugar de las barreras de ostomía planas que llevaban habitualmente. Para cada paciente, los médicos recogieron información demográfica de referencia antes del uso, incluido el tipo de ostomía, la duración del estoma y el uso habitual de productos de ostomía.
En este estudio, aproximadamente 300 pacientes residentes en más de diez países participaron en cuatro evaluaciones de productos. Casi la mitad de los pacientes vivían con una ileostomía (52%), seguidos de individuos con una colostomía (28%) y una urostomía (20%). La duración del estoma osciló entre 1 día y 30 años, con una media de 15 meses. Antes de utilizar las barreras cutáneas convexas más compresibles, los pacientes utilizaban una amplia gama de sistemas de ostomía planos de diversos fabricantes (entre ellos Hollister, Coloplast, Dansac y ConvaTec). El cuadro 1 ofrece un resumen demográfico de estas variables.
Tabla 1: Resumen demográfico de los pacientes
Los clínicos no recibieron ninguna instrucción sobre qué pacientes podían utilizar estas barreras, incluida la duración con ostomía antes de su uso, ni tampoco recibieron instrucciones sobre el tiempo de uso del producto, ni sobre qué accesorios de ostomía prescribir (si los hubiera). El tratamiento de los pacientes se dejó enteramente a discreción de los médicos y de su nivel de atención. Además, no hubo restricciones en cuanto al estado de la piel periestomal (es decir, todos los estados de la piel periestomal eran elegibles para participar). Por último, podrían participar todos los fabricantes de productos de ostomía. En consecuencia, estas evaluaciones de productos representan una población muy diversa y del mundo real en la que se evaluó el impacto de las barreras cutáneas más compresibles en el cuidado de ostomías.
De interés primordial en la evaluación fue el estado de la piel periestomal antes y después del uso de barreras cutáneas convexas. El estado de la piel periestomal se evaluó mediante dos métodos: En primer lugar, se utilizó una herramienta de evaluación de la piel de ostomía que medía: decoloración, erosión y crecimiento excesivo de tejido (DET).9 La puntuación de la evaluación DET es una medida validada por el médico. La puntuación oscila entre cero (sin PSC) y 15 (PSC grave). La puntuación DET puede clasificarse a su vez en las siguientes categorías de PSC: Sin PSC (puntuación de 0), PSC leve (puntuación entre 1 y 3), PSC moderado (puntuación entre 4 y 6) y PSC grave (puntuación de 7 o superior).9 En segundo lugar, se pidió a los médicos que valoraran el estado de la piel periestomal tras utilizar las barreras cutáneas más compresibles en una escala Likert de 5 puntos desde "mucho peor" hasta "muy mejorado". Debido a los diferentes objetivos de las cuatro evaluaciones de productos, la evaluación DET sólo estaba disponible para dos de las cuatro evaluaciones; sin embargo, la evaluación de la escala Likert se recogió en las cuatro.
Los resultados secundarios de interés incluían los cambios en la utilización de productos de ostomía, la satisfacción de los médicos con diversos atributos de las barreras más compresibles y la probabilidad de que los médicos recomendaran el uso continuado de estas barreras cutáneas a sus pacientes. Se registró el tiempo de desgaste antes y después del uso de barreras convexas en dos evaluaciones de productos. Para calcular la utilización de la bolsa de ostomía, los tiempos de uso antes y después de la evaluación se convirtieron en utilización diaria de la bolsa. El uso diario se calculó convirtiendo el tiempo de uso del producto en uso diario (por ejemplo, el tiempo de uso de un día se registró como el uso de una barrera al día, el tiempo de uso de dos días se registró como media barrera al día, etc.). Se supuso que los pacientes que cambiaban de bolsa más de una vez al día utilizaban dos bolsas al día. Se supuso que los pacientes que cambiaban de bolsa cada siete días o más tenían un tiempo de uso de 10 días (es decir, que utilizaban una décima parte de una barrera al día). Como paso final, para facilitar la interpretación, el uso diario se convirtió en uso mensual (suponiendo 30 días al mes).
Dado que este artículo se centra en las ventajas de utilizar barreras cutáneas convexas más compresibles como parte de los cuidados de ostomía, los resultados de las evaluaciones de los cuatro productos se han agregado siempre que ha sido posible. En los casos en que los resultados no estaban disponibles en todas las evaluaciones de productos (a saber, puntuación DET y utilización de productos de ostomía), se ha tomado nota de ello. Los datos de la evaluación de productos se han resumido utilizando estadísticas descriptivas estándar (es decir, media, mínimo y máximo para los resultados numéricos; recuentos y porcentajes para los resultados categóricos). Las pruebas estadísticas de los cambios en las puntuaciones DET se realizaron mediante una prueba t pareada.
Con respecto a los cambios en la PSC, el uso de las barreras cutáneas convexas más compresibles como parte de los cuidado de ostomías produjo mejoras significativas en el estado de la piel periestomal de los pacientes. En las dos evaluaciones en las que se utilizó la herramienta DET, la puntuación DET mejoró significativamente en 2.7 puntos (de 3.9 a 1.2, p<0.0001). Además, se pidió a los clínicos que valoraran el cambio en el estado de la piel periestomal tras el uso de barreras cutáneas convexas. En las cuatro evaluaciones, los clínicos informaron de que la piel periestomal mejoró o mejoró mucho en el 66% de sus pacientes, permaneció igual en el 30% de los pacientes y sólo empeoró en el 3% de los pacientes (véase la Figura 2).
Figura 2. Mejora significativa del estado de la piel periestomal tras el uso de barreras cutáneas convexas más compresibles
El uso de barreras cutáneas convexas con mayor compresibilidad como parte de los cuidados de ostomía también aportó beneficios significativos en la utilización de productos de ostomía. Se observó que los pacientes utilizaban un número significativamente menor de barreras cutáneas después de cambiar las barreras cutáneas planas. La utilización mensual disminuyó de una media de 34 barreras cutáneas planas al mes a 21 barreras cutáneas convexas al mes (n=178; p<0.001). Esta reducción en la utilización se debió a que los pacientes experimentaron un mayor tiempo de uso con sus barreras cutáneas convexas más compresibles.
La satisfacción de los clínicos con estas barreras cutáneas también fue muy positiva, con un índice de satisfacción global del 95%. Además, los clínicos se mostraron satisfechos con la capacidad de las barreras convexas para mantener un entorno cutáneo periestomal sano (92%), la capacidad para conseguir un mejor ajuste/evitar fugas (91%) y la facilidad de uso de las barreras (98%) (véase la Figura 3). Con respecto al uso continuado, los médicos declararon que era probable o muy probable que recomendaran el uso continuado de las barreras cutáneas convexas más compresibles al 89% de sus pacientes.
En resumen, estas evaluaciones de producto sugieren que el uso de barreras cutáneas convexas más compresibles como parte del cuidado de ostomías proporciona un beneficio significativo a los pacientes en términos de mejora de la salud de la piel periestomal, reducción de la utilización de productos de ostomía y experiencia clínica positiva.
Figura 3. Satisfacción muy positiva de los médicos con las barreras cutáneas convexas más compresibles
La solución
En el cambiante panorama de la asistencia sanitaria, es primordial optimizar la comodidad y el bienestar del paciente a lo largo de todo el proceso asistencial. Desde la introducción de opciones de productos convexos más flexibles y comprimibles, se siguen acumulando pruebas que respaldan el uso de productos convexos en las primeras fases del tratamiento del paciente y en diversos entornos sanitarios. Desde los centros de agudos hasta los de atención domiciliaria y más allá, la gama de opciones convexas ofrece ventajas que repercuten positivamente tanto en los pacientes como en los cuidadores. Como especialistas en ostomías, debemos plantearnos el reto de adoptar productos y servicios nuevos e innovadores a lo largo de todo el recorrido de la persona ostomizada: desde la mesa quirúrgica hasta la vida cotidiana con estoma.
La convexidad blanda se refiere al uso de materiales y diseños compresibles y flexibles en los sistemas de bolsas de ostomía y se presentan en opciones de una y dos piezas. A diferencia de sus homólogos rígidos tradicionales, este tipo de producto convexo se adapta a los contornos del cuerpo, proporcionando un ajuste ceñido pero cómodo. Esta adaptabilidad desempeña un papel fundamental en la prevención de fugas, el logro de una tensión flexible adecuada y la promoción de la integridad de la piel, especialmente crucial para las personas con topografía abdominal compleja.
Para ayudar a definir mejor y estandarizar las diferentes etapas del recorrido del paciente, Colwell y suscolegas13 publicaron un artículo de consenso nacional y llegaron a un consenso sobre tres periodos de tiempo postoperatorios que son: 1) el postoperatorio inmediato (0-8 días); 2) el postoperatorio (9-30 días); y 3) la fase de transición (31-180 días). Además de definir estos periodos postoperatorios, Colwell y sus colegas publicaron una declaración de consenso que fomenta y apoya el uso de la convexidad durante cualquiera de estos periodos. La declaración de consenso dice que "un sistema de bolsa convexa puede utilizarse con seguridad independientemente de cuándo se creó el estoma." En el pasado ha sido práctica común evitar el uso de la convexidad inmediatamente después de la cirugía debido al riesgo percibido de separación mucocutánea. Sin embargo, esta preocupación ha carecido de pruebas que la respalden.14 Con estas nuevas declaraciones de consenso, se anima a los clínicos a utilizar productos convexos flexibles y más compresibles inmediatamente después del quirófano para ayudar a mejorar el ajuste del sistema de bolsa. Algunos clínicos están optando ahora por utilizar este tipo de productos dentro del quirófano y retirar los productos planos como sistema de bolsa postoperatoria basándose en esta nueva evidencia.15
Las pruebas siguen aumentando, lo que anima a los clínicos que atienden a personas con ostomías a utilizar productos convexos más compresibles inmediatamente después de la cirugía, dar el alta a domicilio con ellos y fomentar su uso continuado mientras se cuidan en casa. ¿La mayoría de las topografías abdominales no son planas una vez que el paciente está en casa y activo, lo que plantea la pregunta de ¿ por qué una barrera plana debe ser la primera solución ? Dada la elevada prevalencia de las PSCs y su repercusión en la QoL, el aumento de la carga económica y el tiempo adicional que los médicos dedican al cuidado de los pacientes con PSCs, debemos seguir cuestionando las prácticas clínicas actuales y ofrecer soluciones para garantizar una piel periestomal sana utilizando principios basados en la evidencia. Según las nuevas pruebas, parece que el mundo ya no es plano.
Conflictos de intereses
Los autores son empleados de Hollister Incorporated.
Financiación
Aparte de ser empleados de Hollister, los autores no recibieron financiación para este trabajo.
Author(s)
Colleen Drolshagen1*
Principal Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
Email colleen.drolshagen@hollister.com
Renee Malandrino1
Principal Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
Jessica Simmons1
Senior Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
George Skountrianos1
Health Economics Manager Value Demonstration,
Global Market Access
Wil Walker1
Clinical Resource Manager, US Ostomy Marketing
1Hollister Incorporated, Libertyville, Illinois, USA
* Corresponding author
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